INNHOLD

Sammendrag

Rapporten gir kommunen tilbakemelding om de observasjoner som ble gjort innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Legemiddelhåndtering

Fylkeslegen påviste 2 avvik, og det gis 3 merknader.

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen fant at helsetjenesten til personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser drives forsvarlig i kommunen. Tjenestene til personer med alvorlig psykisk lidelse er koordinert og sikret gjennom gode samhandlingsrutiner. Personer med psykisk utviklingshemming får kurative og forebyggende helsetjenester etter kjente rutiner. Opplæringsbehov ivaretas gjennom interne kurs og det finnes ordninger for kommunal støtte ved videre- og etterutdanning. Psykiatrisk sykepleier er sentral i helsetjenesten til personer med psykiske ledelser, men arbeidsoppgaver og samhandling er ikke beskrevet, det gis merknad på dette området.

Legemiddelhåndtering er sikret gjennom skriftlige prosedyrer og bruk av kvalifisert personell, men nøkkelrutinene er ikke i tråd med forskriftskrav. Kommunen er kommet kort i å etablere internkontrollsystem for helsetjenesten, her gis det avvik.

Avvik :

Kommunen har ikke etablert et internkontrollsystem for helsetjenesten som kan brukes som ledelses- og styringsverktøy. Avvik fra "Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten" § 3.

Avvik :

Nøkler til medisinskap i hjemmetjeneste og PU-tjeneste oppbevares slik at de er tilgjengelig for personer som ikke deltar i legemiddelhåndtering. Avvik fra "Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjeneste" § 8.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Lyngen kommune 4. april 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet med internkontroll for helsetjenesten og helsetjenester til personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lyngen kommune har 3250 innbyggere. Hovednæringsveier er fiske, jordbruk og industri.

Helsetjenesten er organisert i en helseavdelingen og 5 avdelinger i pleie- og omsorgstjenesten. Kommunelege I er leder av helseavdelingen, avdelingene i pleie- og omsorgstjenesten ledes av sykepleiere. Psykisk helsearbeid er integrert i hjemmetjenesten i avdelingene i pleie- og omsorgstjenesten. Kommunen har 2,8 stilling besatt av sykepleiere med videreutdanning i psykiatri. En halv helsesøsterstilling lønnes av øremerkede midler til psykiatri. Tjenesten til psykisk utviklingshemmede, som omfatter 16 årsverk, er organisert som egen avdeling i pleie- og omsorgstjenesten.

Kommunen har 36 personer med psykisk utviklingshemming. 8 bor i kommunal omsorgsbolig med heldøgnsbemanning, 13 har tilbud om avlastning med heldøgns omsorg og pleie.

Det er registrert ca 90 personer med psykiske lidelser i kommunen. 20 har alvorlig psykisk lidelse. Kommunen har etablert botilbud for noen personer med psykisk lidelse.

Det er etablert aktivitetssenter som har åpent hver dag og det finnes støttekontaktordning. Kommunene har lokal ASVO-bedrift som tilbyr plasser både til personer med psykiske lidelser og personer med psykisk utviklingshemming.

Kommunen har sammen med 3 nærliggende kommuner tilgang på tjenester fra lokal PPT.

3. linjetjenester gis fra distriktspsykiatrisk senter som har døgnenhet og poliklinikk både for barn, unge og voksne. Senteret har faste samarbeidsmøter med det lokale psykiatriske team i Lyngen og personell fra senteret har besøksdag hver måned i kommunen, som brukes både til veiledning og pasientkontakt.

Kommunen har godt samarbeid med flere frivillige organisasjoner i det forebyggende arbeidet for disse pasientgruppene.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Plan for kvalitetssystem for PRO-seksjonen
• Plan for psykisk helsevern (inkl. beskrivelse av ansvarsgrupper)
• Henvisnings- og kartleggingsrutiner psykisk helsearbeid
• Organisasjonskart for helse- og sosialtjenesten
• Handlingsprogram for helsetjenesten 1999 – 2002
• Målsetting for PU-tjenesten
• Prosedyre for opplæring av nyansatte i PU-tjenesten
• Beskrivelse av ansvarsgrupper i PU-tjenesten
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i PU-tjenesten
• Beskrivelse av habiliteringsplan i PU-tjenesten
• Årsmelding år 2000 for PU-tjenesten
• Beskrivelse av kommunal samarbeidsgruppe
• Årsmelding år 2000 for helsesøstertjenesten
• Prosedyrer for helsesøstertjenesten
• Retningslinjer for medikamenthåndtering i PU-tjenesten
• Rutiner i administrative saker

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon (17. 1. 2001)
• Oversending av dokumenter fra kommunen ( 20.3.2001)
• Brev fra Fylkeslegen med program for tilsynet (22.3.2001)

4. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 17. januar 2001.

Tilsynet ble gjennomført 4. april 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

14 personer ble intervjuet gruppevis.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Avviksregistrering i legemiddelhåndtering i PU-tjenesten
• Årsmelding fra fysioterapitjenesten
• Utkast til rehabiliteringsplan
• Innkalling og referat fra møter i ansvarsgrupper
• Rullert plan for psykisk helsearbeid 2000 – 2003
• Opplæringsplan for omsorgsavdelingen 2000 – 2003
• Prosedyrer for legetjenesten
• Retningslinjer for tiltaksteam

Sluttmøte ble avholdt 4. april 2001 med presentasjon av de observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Avvik 1:

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om statlig tilsyn §3.

Internkontrollsystem er ikke etablert for alle deler av helsetjenesten og brukes ikke som styrings- og ledelsesverktøy.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes politisk vedtak om oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten fra 1997, men arbeidet er ikke fullført
• Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet egen plan for dette arbeidet i år 2000, men selve arbeidet er ikke kommet i gang
• Det er ikke etablert rapporteringsveier eller samarbeidsarena mellom rådmann, etatsleder og leder for deltjenestene for å koordinere dette arbeidet
• Det er ikke utarbeidet overordnede dokumenter som beskriver hvordan internkontroll skal brukes som styrings- og ledelsesverktøy
• Det er ingen mal for innhold, dokumentstyring eller vedlikehold av et slikt system
• Det mangler system for å sikre at avvikshendelser, klager og tilbakemeldinger brukes i forbedringsarbeidet

Merknad 1:

I deltjenestene er mange elementer av internkontroll etablert, men systemet er ikke ferdigstilt.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ikke stillingsbeskrivelser for alle typer stillinger
• Det mangler overordnede dokumenter som beskriver internkontrollsystemet
• Legekontoret har mange prosedyrer som beskriver tjenestens rammer og funksjon, men disse er ikke oppdatert og underskrevet
• Pleie- og omsorgstjenesten har planverktøy og det arbeides med prosedyrer i de ulike avdelingene
• PU-tjenesten har prosedyrer som beskriver viktige områder og arbeidet med dokumentstyring (godkjenning av innhold, datering, signering og plan for revidering) er startet opp
• Det finnes planer og prosedyrer for helsesøstertjeneste og fysioterapitjeneste
• Registrering av avvikshendelser og klager er delvis tatt i bruk, og behandles fra sak til sak

Område 2:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav og det gis ikke merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes plan for ønsket kompetanse i omsorgstjenesten, denne er lite kjent blant de ansatte
• I pleie- og omsorgstjenesten er det flere med videreutdanning i psykisk helsearbeid og vernepleie
• Kommunen deltar i varierende grad i tilrettelegging og gjennomføring av slik utdanning
• Kommunen arbeider aktivt med rekruttering både av leger og sykepleiere
• PU-tjenesten er i gang med å kartlegge behov for kompetanse gjennom medarbeidersamtaler
• Kurs og intern opplæring foregår jevnlig
• Psykiatrisk sykepleier har gjennom flere år vært pådriver for interne kurs og temadager i forhold til psykiske lidelser
• Det brukes "fadderordning" for å sikre at nyansatte og vikarer får nødvendig opplæring i lokale forhold. I PU-tjenesten finnes det også prosedyre og sjekkliste for slik opplæring

Område 3

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har overordnet planverk for omsorgstjenesten hvor psykisk helsearbeid, rehabilitering og kompetansebehov er inkludert
• Det finnes tiltaksteam som fordeler tjenester etter behov
• Kommunen har et "psykiatriteam" som koordinerer tilbud og samarbeider med 3. linjetjenesten
• Det finnes en kommunal samarbeidsgruppe hvor skole, sosialtjeneste og helsesøstertjeneste deltar. Gruppens sammensetning og oppgaver er beskrevet
• Det opprettes ansvarsgrupper rundt personer med sammensatte behov for tjenester
• Brukerne av PU-tjenesten har ansvarsgrupper, samarbeidsgrupper og det arbeides med å lage individuelle habiliteringsplaner. Gruppenes sammensetning og oppgaver er beskrevet
• Det er opprettet primærkontakter for en del av personene med psykiske lidelser

Merknad 2:

Det mangler oppdatert dokumentasjon på sammensetning og mandat for tiltaksteam, psykiatriteam og ansvarsgrupper for personer med psykiske lidelser

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Sammensetning og retningslinjer for tiltaksteamet er beskrevet i et dokument fra 1994
• Gruppestrukturer som ønskes opprettet for personer med psykiske lidelser er skissert i plan for psykisk helsearbeid fra 1997
• Det finnes ingen beskrivelse av hvilke grupper som er opprettet og hvilke oppgaver de ulike gruppene har

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det forebyggende arbeid for barn og unge er ivaretatt gjennom fast helsestasjon for unge, etablert samarbeid med skole og psykiatrisk sykepleier, ansvarsgrupper rundt barn med funksjonshemming
• Arbeidet med å ivareta barn av psykisk syke er startet opp
• Helsesøstertjenesten er sentral i forebyggende arbeid også for eldre hjemmeboende personer med psykisk utviklingshemming
• For brukere i PU-tjenesten er det opprettet faste samarbeidsrutiner med legetjenesten både for planlagte konsultasjoner og øyeblikkelig hjelp
• Det føres "helsebok" slik at kontinuitet sikres
• Brukerperspektiv og brukermedvirning er dokumentert både i daglig planverktøy og i beskrivelse av gruppestrukturer rundt den enkelte bruker
• Det er opprettet aktiviteter av ulike slag for å sikre fysisk aktivitet
• Tannhelse, kosthold og hygiene ivaretas gjennom kjente rutiner, disse er ikke beskrevet i form av prosedyrer
• Personer med psykiske lidelser har lett tilgang på helsetjenester gjennom etablerte samarbeidsfora
• Det er ukentlige møter mellom legetjenesten, hjemmetjenesten og psykiatrisk sykepleier
• Det er opprettet ansvarsgrupper rundt noen brukere for å sikre at ulike behov koordineres og dekkes
• Psykiatrisk sykepleier har tett kontakt med brukere med alvorlig psykisk lidelse
• Arbeidet med å lage plan for helhetlig rehabilitering er startet opp

Merknad 3 :

Det mangler dokumentasjon som beskriver fordeling av oppgaver og journalføring mellom lege og psykiatrisk sykepleier.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ingen stillingsbeskrivelse for psykiatrisk sykepleier
• Arbeidsoppgaver fordeles på ukentlige møter, men det er ingen dokumentasjon som beskriver dette
• Psykiatrisk sykepleier fører egen journal for enkelte brukere, det er ikke kjent hvordan denne dokumentasjonen skal arkiveres eller samordnes med øvrig journal

Område 5 :

Legemiddelhåndtering

Avvik 1

Avvik fra følgende myndighetskrav : Forskrift om legemiddelhåndtering i den kommunale helsetjeneste

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• I hjemmetjenesten og PU-tjenesten oppbevares ferdigistandgjorte dosetter slik at de er tilgjengelig for personer som ikke deltar i legemiddelhåndteringen

Øvrige forhold ved legemiddelhåndtering som ble observert:

• Hjemmetjenesten og PU-tjenesten har skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndtering hvor opplæring og delegering av myndighet til medhjelpere er beskrevet. I PU-tjenesten er disse under revidering.
• Legemiddelhåndtering er sikret gjennom bruk av kvalifisert personell til å fordele og kontrollere legemidler i ukedosetter til den enkelte bruker.
• Det er regelmessig tilsynsfarmasi.
• Avvikshendelser innen legemiddelhåndtering registreres og brukes i noen grad systematisk i forbedringsarbeid.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Jorun Støvne Pettersen - revisjonsleder
Hege Sirkka - revisor
Gerd Ersdal - revisor