INNHOLD

Sammendrag

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet:

• Oppbygging av internkontrollsystem
• Sikring av kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Sikring av forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Sikring av legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen fant at i Målselv kommune er helsetjenesten tilgjengelig for personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser.

Kommunen mangler medisinsk-faglig rådgiver, og et system som sikrer overordnet helsefaglig planlegging og koordinering av tjenesten til personer med psykiske lidelser og personer med psykisk utviklingsmemming. Kommunen har ikke plan for re-/habilitering.

Internkontrollsystemet for helsetjenesten er påbegynt, men mangler en felles overbygning. Kompetanse og opplæring av personell i helsetjenesten er sikret, men det gis merknad for manglende sikring av opplæring av nytilsatte. Det foreligger forskriftsmessige retningslinjer for legemiddelhåndteringen, som ikke alltid følges.

Fylkeslegen påpekte 5 avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis 2 merknader, dvs. forhold der Fylkeslegen mener det foreligger forbedringspotensiale:

Dato: 20. desember 2001

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Målselv kommune 23. august 2001.

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og myndighetskrav fastsatt i lov eller forskrift:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Målselv kommune er organisert i 2 etater, hvor tjenesten for personer med psykiske lidelser og psykisk utviklingshemming er lagt inn under Levekårsetaten. Rådmannen har hatt permisjon fra 1.11.2000. Ny rådmann blir ansatt 1.9.2001. Levekårsleder har fungert i hans fravær, det har medført at leder for pleie og omsorg har rykket opp og fått ansvaret for Levekårsetaten. Hun har pr. i dag hovedansvar for etaten i tillegg til to underliggende avdelinger, pleie og omsorgsavdelingen og helseavdelingen.

Kommunens Kommunelege I stilling med ansvar for miljørettet helsevern, smittevern og medisinsk-faglig rådgiving er vakant.

Korrespondanse mellom Fylkeslegen og virksomheten:

• Fylkeslegens brev av 30. april 2001. Varsel om tilsyn
• Målselv kommunes brev av 24.juli 2001
• Målselv brev av 31.juli 2001
• Fylkeslegens fax av 15. august 2001
• Fylkeslegens fax av 20. august 2001

Fylkeslegen har mottatt følgende på forespørsel:

• Målselv kommune Økonomiplan 200-2003
• Målselv kommune Årsmelding 2000
• Målselv kommune Helse- og sosial og omsorgsplan 1997
• Målselv kommune Plan for Psykiatri 1998
• Målselv kommune Helse- og sosialutvalget:
• Helhetstilbud psykisk utviklingshemmede- bofellesskap og videreføring av prosjektene fast støttekontakt og dagsenter sak 66/00
• Evaluering av Team Målselv sak 85/00

Fylkeslegen mottok følgende under tilsynet:

• Skisse fra gruppe 4 : Plan for kompetanseutvikling i Målselv kommune mars 2001
• Satsinger utdanning/etterutdanning/kompetanseheving/kurs i PRO avdelingen for 2000-2001, Via handlingsplan for eldreomsorg og opptrappingsplan for psykisk helse
• Velkommen til Målselv Ny medarbeider udatert
• Levekårsetaten, avd for helse, helsestasjonen, Årsmelding 2000
• Årsmelding 2000 Helsestasjon for ungdom (HFU)
• Årsmelding 2000 Skolehelsetjenesten, Bardufoss videregående skole
• Årsmelding 2000 Skolehelsetjenesten Høgtun videregående skole
• Årsmelding 2001 Fysioterapitjenesten

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 30. april 2001, og tilsynet ble gjennomført 23. august 2001 kl.8.30 – 15.30. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Intervjuer ble foretatt av enkeltansatte eller gruppevis av 2 ansatte, se vedlegg 1. Møte med kommunen 13. desember for informasjon om faktiske feil i foreløpig rapport.

Verifikasjoner ble foretatt ved at Fylkeslegen ble forelagt følgende dokumenter:

• Oppsummering av gruppearbeid angående internkontroll. Arbeidet avsluttet 03.04.01
• Opplæringsvirksomhet 2001

5.1 Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Kommunen har ikke etablert et internkontrollsystem i hht. helselovgiving, som er sentralt forankret og som omfatter alle deler av tjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ansvaret for at kommunen skal ha et internkontrollsystem er plassert hos rådmannen, men det er ikke avsatt ressurser til internkontrollarbeid i helsetjenestene.
• Det er ikke tidsramme for ferdigstillelse av internkontrollsystemet.
• Arbeidsgruppe er nedsatt, bestående av sentral ledelse og tillitsvalgt, for å utarbeide nytt internkontrollsystem. Arbeidsgruppen var ikke kjent for andre enn den sentrale ledelsen.
• Det er utarbeidet et internkontrollsystem med hovedvekt på HMS, ferdigstilt i 1996, men det er ikke rullert og ikke tatt i bruk i helsetjenesten.
• Det er ikke felles mal for prosedyrer.
• Det finnes enkelte prosedyrer i noen deltjenester, men de er ikke del av et overordnet system.
• Det finnes ikke et system for informasjon om nye lover og forskrifter til mellomledere.
• Legetjenesten, tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming og psykiatritjenesten registerer avvikshendelser i varierende grad. Legetjenesten bruker avvikshendelser i forbedringsarbeid.

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, men Fylkeslegen har gitt en merknad.

Det mangler et system som sikrer at alle nytilsatte får nødvendig opplæring.

Det er basert på følgende observasjoner:

• Kontrollrutiner for å sikre at nytilsatte har fått tilstrekkelig opplæring er ikke kjent og brukt av alle
• Ikke alle nytilsatte har fått opplæring innenfor sitt arbeidsområde.

• Det finnes en opplæringsplan fra 1998, basert på skjema hvor kompetansebehov ble kartlagt.
• Det er nedsatt en arbeidsgruppe bestående av ledelse og tillitsvalgt, som utarbeider ny plan for kompetanseutvikling.
• Det er avsatt ressurser til opplæring.
• Opplæring i h.h.t. Statlige handlingsplaner gjennomføres
• Søknadsrutiner for deltakelse på kurs er kjent og brukt.

5.3 Planlegging og koordinering av tjenestetilbud

Avvik 2:

Kommunen mangler medisinsk-faglig rådgiver.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunelege I stilling er vakant.
• Ansvaret for medisinsk-faglig rådgiving for helsetjenesten er ikke ivaretatt.

Kommunen har ikke utarbeidet rehabiliteringsplan.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen dokumenter som viser at re/habiliteringsvirksomheten på systemnivå er planlagt.
• Det er ikke opprettet en koordinator/koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen.

Øvrige observasjoner:
Det foreligger en Helse- og sosialplan fra 1997 som skal revideres høsten 2001.

• Levekårsetaten har utarbeidet årsmelding.
• Det foreligger en psykiatriplan som rulleres.
• Planer relatert til statlige handlingsplaner rulleres årlig.
• Innen psykiatri pågår et IT-basert prosjekt i samarbeid med SINTEF hvor det er utarbeidet maler for individuelle planer.
• Forskrift om individuelle planer er kjent for tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming og psykiatritjenesten.
• Tilbudet til brukerne evalueres i fortløpende faglige drøftinger i ansvarsgrupper og andre samarbeidsgrupper.

Merknad 2:

Organisering av tjenesten er ikke klar og entydig.

Det er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes et organisasjonskart, som ikke alltid følges i praksis.
• Opprettelse av arbeidsgrupper sentralt som utreder oppgaver som sterkt involverer tjenesten er ukjent ute i organisasjonen
• Det tverrfaglige samarbeidet på systemnivå er mangelfullt.
• Det er opprettet ansvarsgrupper og andre samarbeidsgrupper rundt enkeltklienter. Ansvar og myndighet i disse gruppene er uklart definert.

5.4 Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester

Avvik 4:

Helsetjenesten til personer med psykiske lidelser er ikke organisert slik at den sikrer nødvendig helsefaglig kompetanse i overordnet planlegging, koordinering og prioritering av tjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke kommunelege I som er den medisinsk faglige rådgiver for helsetjenesten.
• Legetjenesten er ikke organisert slik at kommunen sikrer helhetlig planlegging, oppgavefordeling og samarbeid innen helsetjeneste til personer med psykiske lidelser.
• Det er ikke systematisk helsefremmende arbeid for voksne psykiatriske pasienter.
• Primærkontakten har ansvaret for 15-20 pasienter. Det er oppnevnt sekundærkontakt for pasientene, men det er ikke rutiner for å sette ikke inn vikarer i primærkontaktenes fravær.
• Tjenesten har psykiatrisk sykepleier i 100 % stilling, men vedkommende er i svangerskapspermisjon fram til 1. september. Det er ikke sikret at pasientene får tilsvarende helsefaglig tilbud i dennes fravær.

Helsetjenesten til enkeltpasienter er organisert i følgende tiltak:

• Hver enkelt bruker har en fast lege.
• Det er rutiner for øyeblikkelig hjelp.
• Det er tilknyttet psykolog med kommunal avtale, som gir behandling til enkeltpasienter og veiledning til personell i tjenesten.
• Fysioterapeuter og leger møtes 2 ganger pr. halvår for å drøfte felles overordnede behandlingsstrategier.
• Begge brukergruppene får fysioterapi ved somatiske plager, på lik linje med befolkningen for øvrig.
• En fysioterapeut har spesielt ansvar for multifunksjonshemmede barn og unge. Det drives trimgruppe for psykiatriske pasienter.
• Helsesøster driver forebyggende arbeid for barn og unge med psykiatriske lidelser og for barn og unge med psykisk utviklingshemming.
• Det er etablert praktisk samarbeid om enkeltpasienter mellom psykiatritjenesten og legetjenesten.
• Hjemmetjenesten for personer med psykisk utviklingshemming er organisert under sosialtjenesten.
• Hjemmesykepleien er ansvarlig for medikamentutdelingen i kommunen
• Samarbeid er etablert med voksenhabiliterteringsteamet på RiTø.

5. 5 Sikring av legemiddelhåndtering

Avvik 5:

Det er ikke sikret at legemiddelhåndtering foretas forskriftsmessig.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ufaglærte uten opplæring og delegasjon deler ut medisiner i pasientens hjem der ansvaret for legemiddelhåndtering er overtatt av kommunens helsetjeneste.
• Ufaglærte hadde i enkelte tilfeller ansvaret for oppbevaring av medisiner til pasienter.
• Det finnes retningslinjer for delegasjon og opplæring av hjelpepleier, omsorgsarbeidere og ufaglærte. Disse følges ikke alltid.
• Det er ikke faste rutiner for melding om avvik fra retningslinjene for legemiddelhåndtering.

Øvrige observasjoner:

• Det finnes egne retningslinjer for legemiddelhåndtering.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Rådgiver Birgit Heier Johansen, revisjonsleder
Rådgiver Anders Aasheim
Ass. fylkeslege Beate Søholt Lupton

Fra Statens helsetilsyn deltok:
Rådgiver Astri Teien