INNHOLD

Sammendrag

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet :

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Legemiddelhåndtering

Fylkeslegen påviste 1 avvik og det ble gitt 1 merknad.

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen fant at tjenesten til personer med psykiske lidelser og personer med psykisk utviklingshemming ytes på en planlagt og forsvarlig måte i kommunen. Tverrfaglig samarbeid skjer planlagt og strukturert. Det er kjente dokumentasjons- og rapporteringsrutiner som sikrer kontinuitet og oppfølging i det daglige arbeid. Ansvarsgrupper er opprettet til brukere med spesielle behov og det er utarbeidet individuelle planer for alle brukerne. Informasjonsrutinene angående langtidsplanlegging ivaretar ikke alltid behovet til de som arbeider nært brukeren. Her gis det merknad.

Kommunen har etablert internkontroll- / kvalitetssystem for helsetjenesten. Systemet brukes som ledelses- og styringsverktøy.

Kommunen har bred fagkompetanse og kjente ordninger for kommunal støtte til videre- og etterutdanning. Opplæringsplan finnes både for kommunen, helse- og sosialetaten og for enkelte tjenestesteder. Det drives intern kursvirksomhet og det finnes prosedyrer for opplæring av nyansatte.

Legemiddelhåndtering er sikret gjennom lokale retningslinjer og system for opplæring av medhjelpere. I hjemmetjenesten er oppbevaring av legemidler og nøkkelrutiner i tråd med forskriftskrav. I TTPU tilfredsstiller ikke nøkkelrutinene forskriftskrav. Det gis avvik på dette område.

Dato: 27.09.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nordreisa kommune 23. august 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet med internkontroll for helsetjenesten og helsetjenester til personer med psykisk utviklingshemming var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordreisa kommune har ca 4900 innbyggere. Det er både norsk, samisk og kvensk befolkning i kommunen. Kommunen har et variert yrkesliv. Tjenesteytende næringer innen offentlig og privat sektor dominerer, men også primærnæringer som jordbruk og fiske sysselsetter mange. Kommunesenteret Storslett er hovedsenter for service i Nord-Troms. Det finnes også kortbaneflyplass i kommunen.

Helseetaten er organisert i legetjeneste, pleie- og omsorgstjeneste, fysioterapitjeneste og sykestue/fødeenhet. Helsesøstertjenesten er organisert i oppvekstetaten. Legetjenester gis etter fastlegeprinsippet. En av fastlegene er medisinsk ansvarlig i kommunen. Omsorgstjenesten til personer med psykiske lidelser og personer med psykisk utviklingshemming er integrert i pleie- og omsorgstjenesten.

Nordreisa var tidligere vertskommune for en institusjon for psykisk utviklingshemmede, derfor har kommunen relativt mange personer over 16 år med psykisk utviklingshemming i forhold til folketallet. 30 av disse bor i kommunale omsorgsboliger med døgntjeneste. Det er 16 multifunksjonshemmede barn i kommunen, disse er hjemmeboende hos foreldre med tjenester fra hjemmetjenesten. Det er etablert aktivtetssenter, støttekontaktordning og heldøgns avlastningsboliger. Det finnes ASVO – bedrift i kommunen som tilbyr arbeidsplasser til enkelte brukere. Nordreisa er vertskommune for et distriktspsykiatrisk senter som har poliklinikk både for barn, unge og voksne. Ved senteret er det en psykolog som har spesielt veiledningsansvar ift psykisk utviklingshemmede i denne delen av fylket.

Kommunen har egen PPT-tjeneste.

Kommunen har prosedyre både for bruk av tvang overfor psykisk utviklingshemmede og registrering av dette.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for kommunen
• Målsetting, plan og organisering av arbeidet med etablering av kvalitetssystem i helsetjenesten
• Mal for prosedyrer i helsetjenesten
• Prosedyre for håndtering av traumatiske krisesituasjoner
• Prosedyre for håndtering av klager og tilbakemeldinger
• Prosedyre for håndtering av avvik
• Prosedyre for "Standard for service" i Nordreisa kommune
• Pleie- og omsorgsplan Nordreisa kommune 2001 – 2003
• Plan for psykisk helsevern Nordreisa kommune 2000 – 2002
• Introduksjonsprogram for nyansatte i Nordreisa kommune
• Prosedyre for rullering av personell i helsetjenesten
• Beskrivelse av kommunens rutiner ved opprettelse av nye stillinger og tilsetting i vikariater/permisjoner
• Opplæringsplan for helse- og sosialpersonell 1999 – 2001
• Opplærings- og utviklingsprogram 2000/2001
• Arbeidsbeskrivelse for soneledere i pleie- og omsorgstjenesten
• Veiledende minstestandard i pleie- og omsorgstjenesten i Nordreisa kommune
• Beskrivelse av habiliteringsplanverktøy i Nordreisa kommune
• Beskrivelse av system med hovedkontakt for brukere
• Beskrivelse av ansvarsgrupper, basisgrupper, fagmøter og fagforum
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten i Nordreisa kommune
• Organisasjonskart for legetjenesten
• Arbeidsbeskrivelser ved legeseksjonen (sykepleiere, sekretærer)
• Oversikt over ukentlige samarbeidsmøter ved legeseksjonen
• Legekontorets prosedyrer for timebestilling, fastlege, øyeblikkelig hjelp, telefonrutiner, resepter og legemiddelhåndtering
• Målsetting for avdeling for habilitering og rehabilitering
• Stillingsbeskrivelser ved habilitering og rehabilitering
• Innholdsfortegnelse i kvalitetshåndbok for avdeling for habilitering og rehabilitering
• Prosedyrer fra kvalitetshåndbok for avdeling for habilitering og rehabilitering
• Opplæringsplan for avdeling for habilitering og rehabilitering
• Prosedyre for registrering av avvik i avd. for habilitering og rehabilitering
• Prosedyrer for helsestasjonsvirksomhet
• Retningslinjer for "Tverrfaglig team" i Nordreisa kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon (19.06.2001)
• Oversending av dokumenter fra kommunen ( 20.07.2001)
• Brev fra Fylkeslegen med program for tilsynet (08.08.2001)

4. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 19. juni 2001.

Tilsynet ble gjennomført 22. august 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

14 personer ble intervjuet gruppevis.

Verifikasjoner:

Dokumentunderlaget fra kommunen var omfattende og det ble derfor ikke utført verifikasjoner under tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 22. august 2001 med presentasjon av de observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes politisk vedtak om oppbygging av internkontrollsystem i helsetjenesten fra 1999 og det har vært avsatt ressurser til å koordinere arbeidet
• Det overordnede systemet er ferdigstillet og dokumentert i kvalitetshåndbøker
• Det finnes kvalitetsutvalg som består av etatsleder og ledere for deltjenester. Utvalget har månedlige møter og koordinere arbeidet
• Det er opprettet kvalitetsgrupper på alle tjenestesteder
• Det avsettes tid til studiedager for kvalitetsgruppene
• Det er utarbeidet prosedyrer og dokumenter i alle deltjenester etter felles mal som tilfredsstiller kravet til dokumentstyring (datering, signering og revidering)
• Registrering og håndtering av klager, tilbakemeldinger og avvikshendelser er etablert i alle deltjenester og er kjent av de ansatte
• Arbeidet med å forankre systemet blant de ansatte på alle nivå er startet opp

Område 2:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har nødvendig kompetanse ift oppgavene i de lovpålagte tjenester
• Helsetjenesten har stabile medarbeider med bred fagkompetanse
• Det er god oversikt over eksisterende kompetanse og framtidige behov
• Det finnes en opplæringsplan i kommunen og egen plan for helsetjenesten. Noen tjenestesteder har også egen opplæringsplan
• Det finnes et system for kommunal støtte til å ta etter-/videreutdanning
• De ansatte er kjent med systemet for tildeling av kursmidler. For å utnytte økonomiske midler best mulig leies forelesere inn til kommunene slik at mange kan delta
• Helsetjenesten tilbyr også interne kurs basert på egne krefter slik at kunnskap og kompetanse spres til flest mulig
• Det finnes introduksjonsprogram for nytilsatte med sjekklister og oppfølgingssamtaler.
• Det benyttes opplæringsvakter etter behov for vikarer og nytilsatte

Område 3:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Helsetjenesten har utviklet planverktøy som inneholder langtidsplanlegging for tilbud til funksjonshemmede
• Samarbeidende instanser som skole, sosialtjeneste og arbeidstiltak er tatt med i planleggingen
• Det finnes tverrfaglige samarbeidsarenaer med faste møtestrukturer innen helse- og sosialtjenesten
• Kommunen har i mange år hatt et "skolehelseteam" som har møter en gang pr måned. Teamet består av rektor/inspektør, helsesøster og PPT-tjeneste
• Det er etablert samarbeid med habiliteringsenheten på Ritø for utredning og planlegging av tilbud til noen brukere
• Det finnes habiliteringsplaner for den enkelte bruker
• Det opprettes ansvarsgrupper ved behov. Gruppenes funksjon er beskrevet i egne retningslinjer. For barn med psykisk utviklingshemming opprettes ansvarsgrupper før de er 2 år
• Brukere av TTPU har basisgrupper som koordinerer de daglige oppgaver. Gruppenes funksjon er beskrevet i egen retningslinjer

Område 4 :

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Brukerne i TTPU får legetjenester etter fastlegeprinsippet
• Det er etablert system for årlige legeundersøkelser
• De har alltid ledsager med ved legebesøk
• Endringer i medikasjon er alltid skriftlig
• Det forebyggende helsearbeidet er ivaretatt gjennom aktivisering, kosthold, hygiene og regelmessige besøk hos tannpleier
• Det finnes arbeidstilbud til denne gruppen
• Brukerne får nødvendig hjelp til hygiene, kosthold og eliminasjon. Det benyttes sjekklister med avkryssing slik at man har oversikt over de fysiske funksjoner
• Det er bred dokumentasjon for opplegg til den enkelte bruker og det finnes rapporterings- og dokumentasjonsrutiner som sikrer kontinuitet
• Det er ukentlige møter hvor tilbudene evalueres
• Barn med psykisk utviklingshemming følges tett opp av helsestasjonstjenesten
• Barn med funksjonshemming prioriteres høyt av fysioterapitjenesten
• Voksne med psykisk utviklingshemming henvises i liten grad til fysioterapi

Merknad 1:

Det mangler informasjonsrutiner som sikrer at de som arbeider nært brukerne blir informert om ansvarsgruppenes arbeid.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• De ansatte i TTPU er ikke alltid informert om brukeren har ansvarsgruppe og hvem som representerer tjenestestedet i gruppen
• Informasjon om planlegging, nye tiltak og evaluering av eksisterende tiltak blir i liten grad gitt til de som arbeider rundt brukeren

Område 5 :

Avvik 1:

Avvik fra følgende myndighetskrav : "Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjeneste" § 8.

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

• I TTPU oppbevares nøkkel til skap med medikamentpakninger og ferdigistandgjorte dosetter slik at også ansatte som ikke skal delta i legemiddelhåndteringen har tilgang til denne nøkkelen

Øvrige forhold ved legemiddelhåndtering som ble observert:

• Det finnes lokale skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndtering hvor opplæring og delegering av myndighet til medhjelpere er beskrevet
• Det finnes spesielle regler for å delegere myndighet til å injisere insulin
• Legemiddelhåndtering er sikret gjennom bruk av kvalifisert personell til å fordele og kontrollere legemidler i ukedosetter til den enkelte bruker.

Det er jevnlig besøk av tilsynsfarmasøyt

• Det finnes et kjent system for registrering av avvikshendelser innen legemiddelhåndteringen

Oppbevaring av legemidler og dosetter i hjemmetjenesten tilfredsstiller forskriftskrav og nøkkelrutiner er tilfredstillende

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Jorun Støvne Pettersen, revisjonsleder
Hege Sirkka, revisor
Randi Sagvolden, revisor