INNHOLD

Sammendrag

Tilsynet ble utført som systemrevisjon ved Medisinsk avdeling og Geriatrisk avdeling og omfatter følgende tema:

• Tilbud til "Lokalsykehuspasienter" i seksjonerte medisinske avdelinger
• Uhensiktsmessige kapasitetsbegrensende faktorer innen sykehuset (flaskehalser)
• Sykehusets behandling av meldinger om faglig uforsvarlighet fra avdelinger
• Sykehusets system for prioritering og ressursallokering

Hovedkonklusjon:

Sykehuset har iverksatt et relativt omfattende styringssystem hvor blant annet vurdering av resultatoppnåelse og budsjettavtaler for avdelingene inngår. Dette gir anledning til reell prioritering og omfordeling av ressurser. Sykehuset har vedtatt å innføre enhetlig ledelse, men dette er ikke fullt ut gjennomført. Under tilsynet kom det frem en viss motvilje mot organisasjonsendringer hos enkelte profesjonsgrupper. Dette bidrar til å forsinke nødvendige omstillinger i organisasjonen.

Mangel på kvalifisert helsepersonell (sykepleiere) fremstår som den største kapasitetsbegrensende faktor ved de to avdelingene tilsynet omfattet. Utskrivingsklare pasienter representerer fortsatt et problem selv om dette problemet nå har mindre omfang enn tidligere. Utskrivingsklare pasienter begrenser i noen grad behandlingskapasiteten og bidrar til at avdelingene jevnlig har korridorsenger.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik og gitt tre merknader:

Avvik 1:

Det er jevnlig korridorpasienter ved flere seksjoner på Medisinsk avdeling.

Avvik 2:

Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke iverksatt i Medisinsk avdeling.

Merknad 1:

Det er noe ulik oppfatning blant de ansatte om organisasjonsstrukturen i Medisinsk avdeling. Dette gjelder spesielt de sykepleierfaglige ansvarslinjer.

Merknad 2:

Enkelte medisinske pasienter får behandling av lavere faglig standard enn det pasienten ville ha fått ved innleggelse på "korrekt" seksjon.

Merknad 3:

Geriatrisk avdeling har forholdsvis mange utskrivningsklare pasienter. Dette gjelder også i noen grad seksjoner ved Medisinsk avdeling.

Dato: 29.06.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Regionsykehuset i Tromsø i perioden 30. mai til 1. juni 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Virksomheten på Regionsykehuset i Tromsø er organisert i 3 enheter:

• Medisinske serviceavdelinger
• Kliniske avdelinger
• Allmenne serviceavdelinger

Sykehusets toppledelse består av:

• Direktør som også innehar ledelsen for "Kliniske avdelinger"
• Sjef for "Medisinske serviceavdelinger" som også er sjefslege
• Leder for "Allmenne serviceavdelinger"

Enheten "Kliniske avdelinger" består av 23 avdelinger. Den omfatter blant annet Medisinsk avdeling og Geriatrisk avdeling. Medisinsk avdeling er inndelt i 8 seksjoner, daghospital, poliklinikker og laboratorier. Det normerte sengetallet ved Medisinsk avdeling var ved siste årsskiftet 102. Lungeseksjonen har 23 senger og inngår i Medisinsk avdeling. Geriatrisk avdeling består av en sengeenhet med 26 senger, som er inndelt i en akuttenhet med 14 senger og en rehabiliteringsenhet med 12 senger, samt daghospital med 8 plasser og poliklinikk. Geriatrisk avdeling ble etablert som egen avdeling 1. mars 2000. Den inngikk tidligere som en seksjon i Medisinsk avdeling.

Andelen innleggelser tiltrengende øyeblikkelig hjelp var i år 2000 55,8% ved Medisinsk avdeling og 76,3% ved Geriatrisk avdeling ("Årsregnskap og driftsdata 2000").

3. Dokumentunderlag

1. Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m
• Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift av 1. desember 2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp
• Forskrift av 1. desember 2000 nr 1218 om pasientansvarlig lege mm

2. Korrespondanse mellom RiTø og Fylkeslegen jf kapittel 5

3. Dokumentasjon fra RiTø jf vedlegg 1.

4. Omfang

Tilsynet var avgrenset til følgende temaer:

• Tilbud til "Lokalsykehuspasienter" i seksjonerte medisinske avdelinger
• Uhensiktsmessige kapasitetsbegrensende faktorer innen sykehuset (flaskehalser)
• Sykehusets behandling av meldinger om faglig uforsvarlighet fra avdelinger
• Sykehusets system for prioritering og ressursallokering

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. februar 2001

Formøte ble avholdt 7. mai 2001

Program ble sendt 29. mai 2001

Åpningsmøte ble avholdt 30. mai 2001

Intervjuer: 19 intervjuer ble gjennomført i tiden 30. mai - 1. juni 2001

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført :
Observasjon av korridorsenger ved Lungeseksjonen og Gastroseksjonen ved Medisinsk avdeling ble gjennomført 30. mai, 31. mai og 1. juni 2001

Sluttmøte ble avholdt 1. juni 2001.

6. Avvik

Avvik 1: Det er jevnlig korridorpasienter ved flere seksjoner på Medisinsk avdeling.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det følger av dokumentasjon tilsendt fra sykehuset at det jevnlig er korridorpasienter på flere seksjoner på Medisinsk avdeling. Forholdene ble bekreftet i intervjuer og ble konstatert ved verifikasjon på Medisinsk avdeling 30. og 31. mai 2001.
• I intervjuer ble det videre opplyst at korridorpasientens integritet krenkes. Det er vanskelig å skjerme for innsyn fra andre. Plass i korridorseng bak skjermbrett er ikke egnet for personlig stell og hygiene. Forholdene på korridor er urolige og kommunikasjon med leger/pleiepersonell blir vanskeliggjort. Situasjonen karakteriseres som etisk uverdig og som en påkjenning for pasienter, pårørende og personalet.

Avvik 2: Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke iverksatt i Medisinsk avdeling.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Det fremkom i intervjuer at ordningen ikke er iverksatt og at det heller ikke foreligger planer for hvordan ordningen skal organiseres i Medisinsk avdeling.

7. Merknader

Merknad 1:

Det er noe ulik oppfatning blant de ansatte om organisasjonsstrukturen i Medisinsk avdeling. Dette gjelder spesielt de sykepleierfaglige ansvarslinjer.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ulike oppfatninger om sjefsykepleiers plass i organisasjonen.
• Det er ulike oppfatninger om hvem som er seksjonsledende sykepleiers faglige overordnede.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Ved Medisinsk avdeling og Geriatrisk avdeling blir en del av pasientene innlagt på en annen seksjon enn det sykdommen tilsier. Pasientene blir da tatt hånd om av helsepersonell som har mindre trening på de aktuelle områdene enn det situasjonen ville ha vært ved innleggelse på "korrekt seksjon".
• Når det er fullt på en eller flere seksjoner styres pasientstrømmen dit det er ledig plass.
• Observasjonsmuligheten i Akuttmottaket er begrenset.

Merknad 3:

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Geriatrisk avdeling har jevnlig 2 – 4 utskrivningsklare pasienter liggende i avdelingen. Enkelte utskrivningsklare pasienter ved Geriatrisk avdeling blir liggende i måneder. Disse reduserer avdelingens behandlingskapasitet.
• Lungeseksjonen har jevnlig utskrivningsklare pasienter.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen er det gitt en oversikt over deltakerne på formøtet, åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonslag

Vedlegg 1

DOKUMENTASJON SOM ER MOTTATT I FORBINDELSE MED TILSYN VED REGIONSYKEHUSET I TROMSØ

• BUDSJETT – BUDSJETTKOMMENTARER - REGNSKAP
  – Årsregnskap og driftsdata 2000
  – Medisinsk avdeling etter år 2000 10.01.2000
  – Virksomhetsbeskrivelsenes kap 4. Ressurser
  – Virksomhetsbeskrivelse Medisinsk avdeling 2000
  – Virksomhetsbeskrivelse Lungeseksjonen 2000
  – Virksomhetsbeskrivelse Geriatrisk avdeling 2000
• ORGANISASJONSKART
  – Et sykehus å være stolt av, presentasjon av kvalitetsresultater – vår 2000
  – Virksomhetsbeskrivelse Medisinsk avdeling 2000
  – Virksomhetsbeskrivelsenes kap 1. Mål, strategi og planer, kap 2.Lederskap, kap3.

  Medarbeidere
  

• STILLINGSBESKRIVELSER
  – Stillingsinstruks for:
  Direktøren ved RiTø
  Avdelingsleder ved medisinsk avdeling og kirurgisk avdeling, RiTø gyldig fra 4. november 1989
  Avdelingsoverlege i lederteam ved kliniske avdelinger ved RiTø gyldig fra 4. november 1989
  Oversykepleier i lederteam Medisinsk avdeling RiTø gyldig fra 07.05.2000
  Oversykepleier i lederteamet ved kliniske avdelinger ved RiTø gyldig fra 4. november 1989
  Seksjonsledende sykepleier ved medisinsk avdeling, gyldig fra 07.05.2000
  Selksjonsledelsen – kirurgisk og medisinsk avdeling
  Seksjonsoverlegen
• PASIENTER BEHANDLET I 2001-05-28 VENTELISTERAPPORTER
  
  
• AKTIVITET VED LUNGESEKSJONEN OG GERIATRISK AVDELING
  – Virksomhetsbeskrivelsens kap 6 Resultat
  – sjeflege Trine Magnus brev av 30.04.2001
  – avdelingsoverlege Arne nordøy, brev av 19.04.2001
  – Virksomhetsbeskrivelsen Geriatrisk sengepost Vedlegg 1: Arbeidsprosess for geriatrisk avdeling
  – Flytdiagram for arbeidsprosess i Geriatrisk poliklinikk/daghospital
  – Avdelingsoverlege Sigurd Sparr brev av 25.04 01 Vedr. tilsyn ved geriatrisk avd punkt 2 Rutiner for internhenvisning., punkt 3 Annen intern ventetid, punkt 8 Prioritering av pasienter
  

• FLASKEHALSER
  – Virksomhetsbeskrivelse kap 5 Arbeidsprosesser
  – Avdelingsoverlege Sigurd Sparr brev av 25.04 01 Vedr. tilsyn ved geriatrisk avd punkt

  1. Tilbakeføring av ferdigbehandlede pasienter til kommunene
  

• KVALITETSARBEID
  – Virksomhetsbeskrivelsen kap 6 Regnskap, produksjon og kvalitet
  – Virksomhetsbeskrivelsene kap 9 Brukere
  - Virksomhetsbeskrivelse for Geriatrisk avdeling Vedlegg 3 Pasientevaluering
  - Et sykehus å være stolt av, Presentasjon av kvalitetsresultater – vår 2000
• PERSONELLOVERSIKT
  – Katastrofeplan, Geriatrisk avdeling RiTø, 07.02.01
  – Katastrofeliste Med. 3B – 29.03.01
  – Katastrofeliste Medisin 3C, pr 19.04.01
• DOKUMENTASJON MOTTATT 30, 31, MAI OG 1. JUNI

  - Oversikt over korridorpasienter på med. B i perioden 01.05.- 30.05.01

  Budsjettavtale 2001 for Geriatrisk avdeling av 20.02.2001-06-26

• DOKUMENTASJON MOTTATT FØR OG UAVHENGIG AV TILSYNET
  – Et sykehus å være stolt av, presentasjon av kvalitetsresultater – vår 2000
  – Årsregnskap og driftsdata 1999
  – Aktivitetsbudsjett og avdelingsvise budsjettavtaler 2001
  – RiTø informerer april 2000, s 5: Geriatrisk seksjon egen avdeling
  – RiTø informerer november 2000 MOR prosjektet
  – RiTø informerer mars 2001 s 10: MOR prosjektet
  
• Fylkeslegens dokumenter
  – Fylkeslegens brev av 25. april 2001 Oppfølging av påbud – overbelegg og korridorpasienter og Notat Verifikasjon – korridorpasienter medisinsk avdeling RiTø 9. mai 2001