INNHOLD

Sammendrag

Rapporten gir kommunen tilbakemelding om observasjoner som ble gjort innen de reviderte områdene:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Det er etablert mange tilbud til personer med psykiske lidelser. Tjenester til personer med psykisk utviklingshemming er under reorganisering. Tverrfaglig samarbeid skjer i stor grad, og ansvarsgrupper er etablert. Kommunen legger til rette for at videreutdanning kan tas og har sørget for at personell har fått spesiell tilleggskompetanse. Kommunen har psykiatriplan som rulleres, og det er i år laget utkast til rehabiliteringsplan som kan bli et nyttig grunnlag for videreutvikling av tjenestene.

Salangen kommune har et IK-system som er forankret i ledelsen. Det trenger revidering og oppdatering. Legemiddelhåndteringen skjer i henhold til forskriftskrav med kommunale retningslinjer.

Fylkeslegen påviste ikke avvik, men det gis 3 merknader som gjelder IK-systemet, rehabiliteringsplanen og tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming..

Dato: 24.04.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Salangen kommune den 28. mars 2001.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet i kommunens dokumenter og slik de ble beskrevet under tilsynet
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten etter revisjonen gir tilbakemelding om:

observasjoner som ble gjort

• at ingen avvik ble funnet, men at det gis 3 merknader

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Salangen med kommunesenteret Sjøvegan er regionsenter i indre Sør-Troms. Kommunen har 2351innbyggere. Det er et variert næringsliv. Salangen har videregående skole, og det er lokalisert et opptreningssenter og psykiatrisk poliklinikk i kommunen. Det arbeider privatpraktiserende psykiater i Salangen. Kommunen har flyktningemottak.

Kommunen har to etater: Ressursetat og levekårsetat. Helse- og sosialtjenesten er organisert i levekårsetaten. Psykiatritjeneste, helsesøstertjeneste og rehabiliteringstjeneste er organisert under helsesjefen. Det pågår omorganisering av pleie- og omsorgstjenesten.

Kommunen yter tjenester til 18 personer med psykisk utviklingshemming, herav 5 under 18 år. Det er ca 25 personer med alvorlig psykisk lidelse i kommunen.

3. Dokumentunderlag

Kommunens egen dokumentasjon knyttet til de områder som var gjenstand for tilsyn:

• Organisasjonskart Salangen kommune
• Innholdsfortegnelse i kvalitetssystemet – pleie-og omsorgseksjonen
• Handlingsplan for eldreomsorgen i Salangen 1998 – 2002
• Plan for mennesker med psykiske lidelse, Salangen kommune 1998
• Handlingsplan for helsepersonell i Salangen, 28.februar 1999
• "Min nye hverdag" - Tiltak og tjenester for mennesker med psykisk utviklingshemming i Salangen kommune, rullering av virksomhetsplan 92 – 94
• Rehabiliteringsplan – Salangen kommune, utkast pr.20.02.01
• TEFBUS – Beskrivelse av tverrfaglig forum for barn og unge i Salangen
• Beskrivelse av kommunens psykiatritjeneste, 20.02.01
• Oversikt over personer tilsatt i omsorgstjenesten som arbeider med PU- personer.
• Stillingbeskrivelser (utkast) for 9 typer stillinger tilknyttet tjenesten til PU – personer og tjenesten til personer med psykiske lidelser
• Oversikt over personellkategorier i helsetjenesten (ikke pleie-omsorgstjenesten) 22.02.01

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon (18.1.01)
• Brev fra Fylkeslegen med program for tilsynet (07.02.01)
• Oversending av informasjon fra kommunen (23.02.01)

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 28. mars 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

16 personer ble intervjuet gruppevis.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Verifikasjoner Salangen

• Kvalitetsperm for pleie- og omsorgstjenesten
• Kvalitetsperm for helsetjenesten
• Introduksjonsperm for nye leger
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i åpen omsorg

I sluttmøtet samme dag presenterte revisjonsteamet de viktige observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• IK-systemet er forankret i ledelsen
• Det er kjente ansvarslinjer i Oppvekstsetaten med tilrettelagt møte- og samarbeidsarenaer
• Det finnes IK-system både i Pleie- og omsorgseksjonen og i Helseseksjonen.

Merknad 1

IK-systemet for helsetjenesten trenger en lederstyrt revidering/oppdatering på flere områder.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Fra toppledelsen i oppvekstsetaten ønsker man å bruke IK-systemet som styrings- og ledelsesverktøy, men dette er ikke beskrevet
• Stillingsbeskrivelser er i form av utkast
• Det finnes ikke et vedtatt system for avviks- og klageregistring og for håndtering og bruk av avvik og klager i forbedringsarbeid
• Dokumenter er ikke signert og datert systematisk

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen legger til rette for at videreutdanning kan tas og har sørget for at personell har fått spesiell tilleggskompetanse
• Det foregår opplæring av ufaglærte
• Det er et kjent system for opplæring av nytilsatte
• Kommunen har kompetanseplan

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har psykiatriplan som rulleres
• Det finnes flere arenaer for å koordinere tilbud, og det er lett å etablere tverrfaglig samarbeid
• Ansvarsgrupper for barn og unge med sammensatte behov er satt i system

Merknad 2

Utkast til rehabiliteringsplan kan bli et viktig redskap for utvikling og samordning av tilbud til funksjonshemmede.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Planen peker bl.a. på den samlede innsats som er nødvendig for å tilrettelegge tiltak for personer med ulike funksjonshemminger
• Behovene til personer med utviklingshemming som bor i Salangen har endret seg, bl.a. fordi mange er blitt så gamle at de slutter i skole og ikke lenger får koordinert og tilrettelagt tilbudene av de etablerte ansvarsgruppene
• Utkast til reabiliteringsplan, som nettopp er utarbeidet, er ikke vedtatt.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er etablert mange tilbud til personer med psykiske lidelser
• Psykiatritjenesten har en kjent organisering med god møtestruktur som både ivaretar veiledning for den enkelte pasient og generell veiledning til de som arbeider i psykiatritjenesten
• Ansvarsforhold og dokumentasjonsrutiner mellom legetjenesten og psykiatritjenesten er kjent, men er ikke nedskrevet. Arbeidsoppgavene til psykiatrisk sykepleier er beskrevet i utkast til stillingsbeskrivelse
• Det er etablert samarbeid med psykiatrisk poliklinikk i Salangen og med døgnenheten i Psykiatrisk senter i Lenvik, og det er regelmessig samarbeid med privatpraktiserenede psykiater i kommunen
• Personer med psykisk utviklingshemming blir utredet ved hjelp av rehabiliterings- og habiliteringstjenesten på Harstad sykehus og på RiTø
• Det er et opprettet primærkontakter for brukere

Merknad 3

Tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming er under reorganisering. Det er viktig at den nye organisasjonsmodellen sørger for en klar faglig ledelse for å tilrettelegge en hensiktsmessig møtestruktur, ivareta organisasjonsutvikling, rekruttering og stabilisering av personell som arbeider i boligene.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Organiseringen av den faglige og administrative ledelse av tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming har vært uklar
• Der er utstrakt bruk av vikarer i boligene

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Legemiddelhåndteringen skjer i henhold til forskriftskrav med kommunale retningslinjer, opplæring og delegering, rutiner for oppbevaring, medisinendringer gjøre skriftlig og kommunen har tilsyn av farmasøyt

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Per-Dagfinn Balsvik revisjonsleder
Jorun Støvne Pettersen revisor
Kjellrunn Kristiansenrevisor