INNHOLD

Sammendrag

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet :

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Legemiddelhåndtering

Fylkeslegen påviste 1 avvik og det ble gitt 2 merknader.

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen fant at tjenesten til personer med psykiske lidelser og personer med psykisk utviklingshemming ytes på en planlagt og forsvarlig måte i kommunen. Tverrfaglig samarbeid skjer planlagt og strukturert. Det er kjente dokumentasjons- og rapporteringsrutiner som sikrer kontinuitet og oppfølging. Ansvarsgrupper er opprettet til brukere med spesielle behov og arbeidet med individuelle planer starter opp i nær framtid.

Helsetjenesten er kommet i gang med å etablere internkontroll, men systemet er ikke ferdigstilt og brukes ikke som styrings- og ledelsesverktøy. Her gis det merknad.

Kommunen har opplæringsplan og det finnes system for kommunal støtte ved videre-/etterutdanning. I PRO-tjenesten er det flere med relevant etter-/videreutdanning. Hjemmetjenesten mangler system for å sikre innhold i opplæring av nytilsatte. Her gis det merknad.

Legemiddelhåndtering er sikret gjennom lokale retningslinjer og system for opplæring av medhjelpere. I hjemmetjenesten er oppbevaring av legemidler og nøkkelrutiner i tråd med forskriftskrav. I TTPU tilfredsstiller ikke nøkkelrutinene forskriftskrav. Det gis avvik på dette område.

Dato: 27.09.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Skjervøy kommune 21 august 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet med internkontroll for helsetjenesten og helsetjenester til personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skjervøy er en øykommune med ca. 3000 innbyggere. Hovednæringsveier er fiske og småindustri. Tettstedet Skjervøy er maritimt senter for Nord-Troms med fiskeforedlingsbedrifter og mekanisk verksted. Det er videregående skole i kommunen som har helse- og sosialfaglig studieretning.

Helsetjenesten er organisert i 4 avdelinger; legetjenesten, pleie- og omsorgstjenesten, fysioterapitjenesten og helsesøstertjenesten. Kommunen driver egen sykestue i samme lokaler som sykehjemmet. Helsetjenesten har stabil bemanning og det er ingen spesielle rekrutteringsproblemer ift helsefaglige yrkesgrupper.

Tjenesten til psykisk utviklingshemmede, som omfatter 10,5 årsverk, er organisert i hjemmetjenesten. Legetjenester gis etter fastlegeprinsippet, det er 3 legeårsverk i kommunen. Det er opprettet et "psykiatriteam" med tverrfaglig sammensetning. En av fastlegene leder dette teamet som koordinerer tiltak for personer med psykiske lidelser. Kommunen har både sykepleiere og hjelpepleiere med videreutdanning innen psykiatri, disse er organisert i hjemmetjenesten.

Det bor 15 personer med psykisk utviklingshemming i kommunen. Åtte bor i kommunal bofellesskap med helsdøgnsbemanning, de andre er hjemmeboende hos foreldre/foresatte. Det finnes avlastningsbolig for hjemmeboende barn. Det er etablert aktivitetssenter og støttekontaktordning for denne gruppen og det finnes ASVO-bedrift i kommunen.

Det er registrert 26 personer med psykiske lidelser i kommunen. Disse har jevnlig kontakt med både 1. og 2. linjetjenesten. Det er 7 personer med alvorlig psykisk lidelse, 4 av disse er innlagt i institusjon. Det planlegges å etablere botilbud med tilsyn og hjelp for disse brukerne slik at de kan utskrives til kommunen.

Kommunen har egen PPT - tjeneste. Det er et distriktspsykiatrisk senter i nabokommunen med poliklinikk både for barn, unge og voksne. To psykologer tjenestegjør en dag pr uke hver i Skjervøy. En psykolog fra senteret har veiledningsoppgaver ift tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming. Det er faste møter hver måned mellom lege, fysioterapeut, helsesøster, barnevernstjeneste, sosialtjeneste, PPT og BUP.

Kommunen har prosedyre både for bruk av tvang overfor psykisk utviklingshemmede og registrering av dette.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for helse- og sosialetaten
• Organisasjonskart for psykiatri i Skjervøy kommune
• Handlingsplan for psykiatri 1998 – 2002
• Plan for pleie – og omsorgstjenester 1999 – 2002
• Innholdsfortegnelse – internkontrollsystem for psykiatritjenesten
• Innholdsfortegnelse – kvalitetshåndbok for TTPU
• Beskrivelse av individuelle tiltak for brukere i TTPU
• Innholdsfortegnelse - kvalitetshåndbok for allmennlegetjenesten i Skjervøy
• Beskrivelse av legetjenestens plan for og tilbud til personer med psykiske lidelser
• Beskrivelse av "psykiatriteamet" – formål, sammensetning og funksjon
• Årsmelding for fysioterapitjenesten i Skjervøy kommune år 2000
• Årsmelding for Skjervøy helsestasjon år 2000

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon (19.06.2001)
• Oversending av dokumenter fra kommunen (20.07.2001)
• Brev fra Fylkeslegen med program for tilsynet (07.08.2001)

4. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 19. juni 2001.

Tilsynet ble gjennomført 21. august 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

16 personer ble intervjuet gruppevis.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Prosedyreperm for psykiatri i hjemmetjenesten
• Perm for registrering av avvik i hjemmetjenesten
• Prosedyre for hjelpegruppe ved kriser
• Perm for kvalitetssikring i allmennpraksis
• Retningslinjer for medikamenthåndtering i TTPU
• Omvisning på helsesenteret; medikamentrom, hjemmetjenestens lokaler, legetjenestens lokaler og sykestue

Sluttmøte ble avholdt 21. august 2001 med presentasjon av de observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kravet om internkontollsystem iht helselovgivning er kjent både av ledelsen og ansatte
• Arbeidet er startet opp, men ikke alle deltjenester er kommet like langt
• Det planlegges å avsette ressurser høsten 2001 til å koordinere arbeidet slik at systemet kan ferdigstilles i løpet av året
• Det finnes møtearena for ledere og mellomledere i helsetjenesten som kan brukes til koordinering og styring
• Hjemmetjenesten, legetjenesten og TTPU har utarbeidet kvalitetshåndbøker hvor kravet om dokumentstyring (datering, signering og revidering) er ivaretatt
• Det er utarbeidet prosedyrer på en del områder
• Hjemmetjenesten har etablert system for å registrere og håndtere avvikshendelser

Merknad 1:

Det mangler et overbyggende system slik at internkontoll kan brukes som et styrings- og ledelsesverktøy i helsetjenesten Avvikshåndtering er ikke tatt i bruk i det systematiske forbedringsarbeid.

Dette er basert på følgende observasjoner.

• Det er ingen beskrivelser av hvordan internkontrollsystemet skal bygges opp
• Det er ikke kjent hvordan systemet skal fungere helhetlig utover prosedyrenivå
• Registrering og bruk av avvikshendelser skjer ikke systematisk med unntak av hjemmetjenesten

Område 2:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har nødvendig kompetanse ift oppgavene i de lovpålagte tjenester
• Helsetjenesten har god oversikt over eksisterende kompetanse
• Det finnes en opplæringsplan i kommunen
• PRO har flere ansatte med etter- og videreutdanning i psykisk helsearbeid, og flere er i gang med slik utdanning
• Det finnes et system for kommunal støtte til å ta etter-/videreutdanning
• De ansatte er kjent med systemet for tildeling av kursmidler
• Legetjenesten benytter fadderordning til nytilsatte og sender også ut informajonsperm i forkant av tiltredelsen
• I hjemmetjenesten og TTPU får nytilsatte 2 opplæringsvakter

Hjemmetjenesten mangler et system som sikrer innholdet i opplæring av vikarer og nytilsatte.

Detter er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes ingen prosedyre som beskriver hvordan nye medarbeidere skal settes inn i arbeidet
• Det benyttes ikke sjekklister for å sikre at viktige oppgaver blir gjennomgått med nye medarbeidere

Område 3:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har en handlingsplan for psykiatri som rulleres jevnlig
• Tjenesten til personer med psykiske lidelser planlegges, koordineres og evalueres i et "psykiatriteam" som består av kommunelege, psykiatrisk sykepleier, leder for hjemmetjenesten og leder for sosialtjenesten
• Teamets sammensetning og oppgaver er beskrevet i legetjenestens kvalitetshåndbok
• Teamet har regelmessige møter som brukes både til veiledning og behandling av pasientsaker
• Det er opprettet ansvarsgrupper for personer med sammensatte behov
• Det samarbeides med 2. og 3. linjetjenesten når nye tilbud skal opprettes
• Kravet om individuelle planer er kjent av alle og det planlegges oppstart i dette arbeidet denne høsten
• Barn med ulike typer av funksjonshemming har ansvarsgrupper sammensatt etter behov, PPT koordinerer de fleste av disse gruppene
• Helsesøster og fysioterapeut er med i ansvarsgrupper rundt barn
• Det finnes tverrfaglige møtearenaer på flere nivå i helse- og sosialtjenesten, nærhet i lokalisasjon og godt kjennskap til lokalmiljø gjør tverrfaglig samarbeid enkelt å gjennomføre
• Personer med psykisk utviklingshemming som bor i kommunale boliger har primærkontakt og ansvarsgrupper
• Det samarbeides med habiliteringsenheten på RiTø i utredning og planlegging av tilbud til personer med psykisk utviklingshemming

Område 4 :

Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Personer med psykiske lidelser får legetjenester hos fastlege
• Fastlegeprinsippet har medført at det er lettere å følge opp brukerne
• Det er kjente samarbeids- og dokumentasjonsrutiner mellom legetjenesten og hjemmetjenesten med faste møtetidspunkt for å gjennomgå brukere
• Alle forordninger og endringer i medikasjon er skriftlige
• Psykiatrisk sykepleier/hjelpepleier har felles rapporterings- og dokumentasjonssystem med den øvrige hjemmetjenesten slik at kontinuitet sikres
• Det finnes helsestasjon for ungdom og skolehelsetjeneste på alle trinn
• Det er faste møtestrukturer mellom skole, PPT og helsesøster som forebyggende tiltak
• Det finnes et rehabiliteringsteam i kommunen
• Helsetjenesten jobber aktivt for at personer med psykiske lidelser skal ha mulighet for arbeidstilbud
• Det finnes sosiale aktiviteter for denne brukergruppen
• Brukerne i TTPU får legetjenester etter fastlegeprinsippet og dette fungerer godt
• Det er lett å få legetime til disse brukerne og de har alltid ledsager med
• Det forebyggende helsearbeidet er ivaretatt gjennom aktivisering, kosthold, hygiene og regelmessige besøk hos tannpleier
• Det finnes arbeidstilbud til denne gruppen
• Det er prosedyrer som skal sikre at grunnleggende omsorgsbehov dekkes
• Det finnes rapporterings- og dokumentasjonsrutiner som sikrer kontinuitet
• Det er ukentlige møter hvor tilbudene evalueres
• Det er etablert fast system for fysioterapi til noen barn med funksjonshemming
• Barn med psykisk utviklingshemming følges tett opp av helsestasjonstjenesten

Avvik :

Avvik fra følgende myndighetskrav : "Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjeneste" § 8.

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

• I TTPU oppbevares nøkkel til skap med medikamentpakninger og ferdigistandgjorte dosetter slik at også ansatte som ikke skal delta i legemiddelhåndteringen har tilgang til denne nøkkelen

Øvrige forhold ved legemiddelhåndtering som ble observert:

• Hjemmetjenesten og TTPU har skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndtering hvor opplæring og delegering av myndighet til medhjelpere er beskrevet
• Det finnes egne skjema for å delegere myndighet til å injisere insulin
• Legemiddelhåndtering er sikret gjennom bruk av kvalifisert personell til å fordele og kontrollere legemidler i ukedosetter til den enkelte bruker.
• Det er jevnlig besøk av tilsynsfarmasøyt
• Oppbevaring av legemidler og dosetter i hjemmetjenesten tilfredsstiller forskriftskrav og nøkkelrutiner er tilfredstillende
• Det inngås skriftlige avtaler med brukerne om overtakelse av legemiddelhåndteringen
• Det finnes et kjent system for opplæring og delegering av oppgaver til hjelpepleiere
• Det finnes system for å registrere avvikshendelser innen legemiddelhåndteringen
• Det finnes system for skriftlig informasjon mellom fastlege og hjemmetjeneste ved endringer i legemiddelforordninger

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Jorun Støvne Pettersen revisjonsleder
Hege Sirkkarevisor
Randi Sagvolden revisor