INNHOLD

Sammendrag

Rapporten gir kommunen tilbakemelding om de observasjoner som ble gjort innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Legemiddelhåndtering

Fylkeslegen påviste ett avvik, og det gis 5 merknader.

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen fant at tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser drives forsvarlig i kommunen. Spesielt er tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming kommet langt i å planlegge og koordinere tilbud hvor kontinuitet og brukernes medvirkning er ivaretatt.

Avvik :

Kommunen har ikke vedtatt plan for etablering av internkontrollsystem for helsetjenesten eller planlagt å bruke dette som styrings- og ledelsesverktøy. Avvik fra "Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten" § 3.

Deltjenestene har i varierende grad påbegynt arbeid med å etablere internkontroll, her gis det merknad.

Organisering av helse-etaten og psykiatrisk sykepleietjeneste er uklar og medfører at enkelte tilbud ikke er planlagt og koordinert optimalt. Kommunen har ikke avklart hvilken rolle fysioterapeut skal ha i det kommunale utrednings- og koordineringsarbeidet rundt disse brukergruppene. Det gis merknader til disse områdene.

Helsetjenesten har plan for kompetanseheving og driver kurs og nødvendig intern opplæring.

Legemiddelhåndteringen drives etter krav i forskrift.

Dato: 25.4.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Storfjord kommune 6. mars 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet med internkontroll for helsetjenesten og helsetjenester til personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Storfjord kommune har 1863 innbyggere. Det er både norsk, samisk og kvensk befolkning i kommunen. Hovednæringsveier er fiske og jordbruk. Kommunen har relativt få arbeidsplasser og mange personer pendler til arbeid i nabokommuner og Tromsø kommune. Kommunesenteret Hatteng ligger 9 mil fra Tromsø sentrum med veiforbindelse via E 79.

Helsetjenesten er organisert i to etater; helse-etaten og pleie- og omsorgstjenesten. Kommunelege I er faglig leder av helse-etaten. De administrative oppgaver ivaretas av rådmannen. Pleie- og omsorgstjenesten har pleie- og omsorgssjef som faglig og administrativ leder. Institusjonstjeneste og åpen omsorg er integrert og delt i to soner. Psykiatrisk sykepleier og tjenesten til psykisk utviklingshemmede er organisert som enheter innen pleie- og omsorgstjenesten. Helsesøster som har videreutdanning i psykiatrisk sykepleie bruker 0,2 årsverk til forebyggende psykisk helsearbeid i skolene. Kommunen har ved hjelp av øremerkede midler og omdisponering av kommunale midler etablert et verksted, "Valmuen", hvor både personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser kan delta i ulike arbeidsaktiviteter. Bedriften har 2 ansatte, en ergoterapeut er daglig leder. Ca. 15 personer har kontrakt med denne bedriften i år 2001.

Kommunen har 8 personer med psykisk utviklingshemming. 5 bor i kommunal omsorgsbolig med helsdøgnsbemanning, og 3 er hjemmeboende hos foreldre. Det er ca 10 personer med alvorlig psykisk lidelse i kommunen som bor i egne hjem.

Kommunen har sammen med 2 nærliggende kommuner tilgang på tjenester fra interkommunal PPT. Det er et distriktspsykiatrisk senter i nabokommunen, dette senteret har ikke poliklinikk, men bistår med råd og veiledning i enkeltsaker. Polikliniske tjenester både innen barne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri gis fra distriktspsykiatrisk senter som ligger i Tromsø. Hver 4. uke får kommunen besøk av et "reiseteam" fra voksenpsykiatrisk poliklinikk. Dette teamet bistår med veiledning og informasjon i tillegg til pasientkonsultasjoner.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for helseetaten og og pleie- og omsorgstjenesten
• Målsetting for PU-tjenesten
• Retningslinjer for tilrettelagte tilbud (vedtatt i kommunestyret 24.6.99)
• Opptrappingsplan psykisk helse (vedtatt i kommunestyret 17.3.2000)
• Handlingsplan for helse- og sosialpersonell 1998 - 2000
• Habiliteringsplan
• Beskrivelse av samarbeidsgrupper
• Opplæringsrutiner PU-tjenesten
• Beskrivelse av Valmuen verksted
• Retningslinjer for tilkalling av lege i PU-tjenesten
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i PU-tjenesten
• Prosedyrer for helsestasjonen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon (17. 1. 2001)
• Oversending av dokumenter fra kommunen ( 19.2.01)
• Brev fra Fylkeslegen med program for tilsynet (27.2.2001)

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 6. mars 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

14 personer ble intervjuet gruppevis.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Dokumentasjon fra psykiatrisk sykepleiers arbeid
• Referat fra møter i primærgrupper og basegrupper
• Habiliteringsplan for brukere av PU-tjenesten
• Kvalitetsperm for PU-tjenesten

Sluttmøte ble avholdt 6. mars 2001 med presentasjon av de viktige observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Avvik :

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om statlig tilsyn §3.

Internkontrollsystem er ikke etablert for alle deler av helsetjenesten og brukes ikke som styrings- og ledelsesverktøy.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ingen plan eller tidsramme for å etablere internkontroll for alle deler av helsetjenesten selv om det ble gitt merknad om dette ved tilsyn i juni år 2000
• Det er fremdeles ikke etablert rapporteringsveier mellom deltjenester og etatsledernivå for å følge opp at arbeidet med internkontrollsystem fullføres
• Det er fremdeles ingen mal for innhold, dokumentstyring eller vedlikehold av et slikt system
• Bruk av avvikshendelser, klager og tilbakemeldinger er fremdeles ikke satt i system, men behandles fra sak til sak

Merknad :

I pleie- og omsorgstjenesten og i helsesøstertjenesten er internkontroll delvis etablert, men systemet er ikke ferdigstilt.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er utarbeidet planverktøy, prosedyrer og funksjonsbeskrivelser men det er ikke gjennomført dokumentstyring med godkjenning av innhold, datering, signering og plan for revidering
• Registrering og bruk av avvikshendelser og klager er delvis tatt i bruk, men det mangler system for å sikre at disse brukes i forbedringsarbeidet

Område 2:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunene har en plan for kompetanseutvikling for helse- og sosialpersonell
• Det finnes system for videreutdanning av eget personell og flere har gjennomført desentraliserte studier innen vernepleie, miljøterapi og psykisk helsearbeid
• Det er avsatt egne ressurser til kurs og intern opplæring
• Det arrangeres egne kurs innen fagspesifikke tema
• Ansatte kan være med å ønske tema innen kurs og intern opplæring
• Det finnes system for opplæring av nyansatte med sjekklister og fadderordning

Område 3:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunene har etablert de lovpålagte tjenester
• Det finnes organisasjonskart både for administrative og faglige linjer som er kjent for de ansatte
• Det finnes planverktøy, både på overordnet nivå og for den enkelte bruker
• Innen PU-tjenesten er det kjente samarbeidstrukturer mellom helsepersonell, sosialtjeneste og skole
• Brukere av PU-tjenesten har individuelle habiliteringsplaner, det er god dokumentasjon på tverrfaglig samarbeid og koordinering av tilbud og det er opprettet "basegruppe" for den enkelte bruker hvor nødvendig personell og kompetanse trekkes inn ved behov

Merknad 1

Organiseringen av helse-etaten fører til at administrative oppgaver ikke blir optimalt ivaretatt.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Rådmannen, som også er helsesjef, har et meget stort arbeidsfelt
• Det tverrfaglige "helseteamet" som skal ivareta utvikling av tjenestetilbudene og sørge for at samlet kompetanse utnyttes, har ikke løpende kommunikasjon med helsesjefen, og det er ikke faste formelle ledermøter med helsesjefen

Merknad 2

Kommunelege I har ingen viktig rolle som medisinsk faglig veileder.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ikke avsatt tid slik at lege kan delta i planleggings- og koordineringsarbeid, og deltagelse skjer sporadisk og ved tilfeldige møter
• Det er ikke kjent hvordan prioritering av oppgaver og fordeling av eksisterende ressurser skal skje.

Merknad 3

Det er ikke klart hvordan psykiatrisk sykepleier skal samarbeide med lege og andre ansatte i pleie- og omsorgstjenesten

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Fordeling av oppgaver mellom lege og psykiatrisk sykepleier er lite formalisert og heller ikke beskrevet
• Dokumentasjonsrutinene sikrer ikke at nødvendige opplysninger er tilgjengelig for alle som samarbeider rundt personer med psykiske lidelser
• Henvisning til spesialisthelsetjeneste kan skje uten at lege trenger å være informert
• Psykiatrisk sykepleietjeneste består av en stilling og er organisert som en egen enhet i pleie- og omsorgstjenesten. Psykiatrisk sykepleier har gjennom sin funksjonsbeskrivelse "ansvar for den psykiatriske sykepleietjeneste i kommunen" gjennom planarbeid, pasientrettet arbeid, veiledning av annet helse- og sosialpersonell og nettverksarbeid med andre tjenester
• Det er ikke etablert samhandlingsstrukturer med andre i pleie- og omsorgstjenesten for å fordele oppgaver og sikre kontinuitet ved uventet fravær

Det er ikke avklart hvilken rolle fysioterapeut skal ha i det kommunale system for planlegging og koordinering av tilbud til disse brukergruppene.

• Det er ingen kommunalt ansatt fysioterapeut
• Privatpraktiserende fysioterapeut har ingen avtale med kommunen om deltagelse i utredning, planlegging og koordinering av tilbud til disse brukergruppene, samarbeid med annet helsepersonell på dette området skjer sporadisk

Område 4 :

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har avsatt ressurser slik at helsesøster kan delta i forebyggende psykisk helsearbeid gjennom skolehelsetjenesten
• Helsestasjonen har etablert samarbeid med PPT og BUP-tjeneste.
• Innen PU-tjenesten er det et kjent system for tilkalling av akutt legehjelp, planlagte legekontroller og medisinsk oppfølging
• Kommunen har etablert et rehabiliteringstilbud i form av et verksted for brukere fra begge tiltakskjeder
• Det er etablert samarbeidsgrupper rundt personer med alvorlige psykiske lidelser
• PU-tjenesten har etablerte gruppestrukturer rundt hver bruker, disse er kjent og dokumentert. Brukermedvikning sikres gjennom primærkontakter og pårørendemøter og dokumenteres i habiliteringsplanene. Det arbeides aktivt med å utvikle holdninger til at brukerne er selvstendige personer
• Personer med psykiske lidelser får tilbud om andrelinjetjenester fra et distrikspsykiatrisk senter som besøker kommunen hver 4. uke

Område 5 :

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndtering som omhandler oppbevaring av legemidler, opplæring og delegering av oppgaver til hjelpepersonell.
• Det arrangeres kurs i legemiddelhåndtering ved behov
• Fordeling av legemidler i ukedosett og kontroll av disse utføres av sykepleiere/vernepleiere
• Legemidler oppbevares i tråd med forskriftskrav
• Kommunen har regelmessig besøk av tilsynsfarmasøyt
• Registrering av avvikshendelser er startet opp.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Jorun Støvne Pettersen – revisjonsleder
Hege Sirkka – revisor
Per Dagfinn Balsvik - revisor