INNHOLD

Sammendrag

Rapporten gir kommunen tilbakemelding om observasjoner som ble gjort innen de reviderte områdene:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Tjenestene til personer med psykiske lidelser og til personer med psykisk utviklingshemming er planlagt og koordinert på forsvarlig måte, og de er tilpasset brukerne.

Kommunen sørger for at personell deltar i videre- og etterutdanning.

Torsken kommune er kommet langt med etablering av internkontroll i helsetjenesten.

Fylkeslegen påviste ikke avvik, men det gis 4 merknader som gjelder internkontrollsystem/ kvalitetsarbeid, koordinering og dokumentasjon i tjenesten til personer med psykiske lidelser.

Dato: 30.10.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Torsken kommune den 3. september 2001.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet i kommunens dokumenter og slik de ble beskrevet under tilsynet
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten etter revisjonen gir tilbakemelding om:

• observasjoner som ble gjort
• at ingen avvik ble funnet, men det gis 3 merknader

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Torsken kommune ligger på Senja og har ca 1150 innbyggere. Kommunen er kommunikasjonsmessig delt i to, forbundet med 90 km vei.

Torsken kommune har hatt en svært ustabil og dyr legetjeneste i flere år, med hyppig skifte av legevikarer. Nå arbeider kommunen med å etablere et formalisert samarbeid om legetjenesten med Lenvik kommune. Det har vært ustabil helsesøstertjeneste, og det har ikke vært fysioterapeut i kommunen inntil dagen for tilsynet. Sykepleierdekningen er bra. Kommunens administrasjon er under reorganiseringen. Bl.a. skal helse- og sosialsjefstillingen, som har vært vakant, fjernes.

Kommunen har ca 10 personer med alvorlig psykisk lidelse. Det er tilsatt psykiatrisk sykepleier i 40% stilling, vedkommende har også stilling ved Psykiatrisk senter for Midt-Troms. Det er 10 personer med psykisk utviklingshemming, herav 5 barn under 16 år, noen av dem har stort behov for hjelp fra ulike etater.

3. Dokumentunderlag

Kommunens egen dokumentasjon knyttet til de områder som var gjenstand for tilsyn:

• Beskrivelse av oppbygging av kvalitetssystemet
• Innholdsfortegnelse i systempermen og i en rutineperm
• Mal for prosedyrer
• Avviksbehandling
• Plan for mennesker med psykiske lidelse, Handlingsplan for pleie- og omsorgstjenestene
• Mål for helse- og sosialtjenesten, vedtatt av Torsken kommunestyre
• Ny administrativ struktur, vedtatt 01.08.01
• Tverrfaglig samarbeid, kopi av innkalling og referat
• Samarbeid med 2.- og 3.linjetjenesten, kopi av innkalling og referat
• Rutiner for legevisitt, for nattevakt og for kommunikasjon i hjemmetjenesten
• Div. prosedyrer for legemiddelhåndteringen
• Årsmelding for PLO 2000

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon (14.05.01)
• Oversending av informasjon fra kommunen (02.07.01)
• Brev fra Fylkeslegen med program for tilsynet (06.08.01)

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 3. september 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

10 personer ble intervjuet gruppevis.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Kvalitetshåndbok for pleie- og omsorgstjenesten
• Dokumentstyring for rutinebeskrivelser
• Informasjonsmateriell til nyansatte
• Avviksregistrering innen legemiddelhåndtering
• Veileder i saksbehandling om spesialundervisning og spesialpedagogisk hjelp
• Eksempler på tiltaksplaner for barn i grunnskolen
• Referat fra møter i ansvarsgrupper

I sluttmøtet samme dag presenterte revisjonsteamet de viktige observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Torsken kommune var tidlig i gang med å utarbeide IK-system, og systemet er jevnlig revidert
• Innholdsoversikten for IK-systemet viser at det omfatter alle viktige elementer i et slikt dokument
• PLO er kommet langt med å utarbeide sitt IK-system
• Dokumentstyring er tatt i bruk og det er utarbeidet mange rutinebeskrivelser
• Det er etablert kvalitetsutvalg og det er laget mandat for arbeidet
• Kvalitetsgrupper finnes både i helse- og sosialtjenesten og er beskrevet i systemperm

Det mangler en jevn og planlagt møtefrekvens i kvalitetsutvalget.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Arbeidet i kvalitetsutvalget har ligget nede, det har ikke vært møter i utvalget på 2 år
• Etatsledernivået har ikke initiert møter eller etterspurt arbeidet

Merknad 2

Systemet for å registrere og bruke klager og avvikshendelser i systematisk forbedringsarbeid fungerer ikke.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

Klager og avvikshendelser behandles fra sak til sak

Det er ingen oversikt over omfang av ulike hendelser eller tilbakemeldinger

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes et system for kommunal støtte til utdanning , og kommunen bruker statlige midler til kompetanseheving av personell
• Kommunen har oversikt over eksisterende kompetanse
• Det gis veiledning av psykiatrisk sykepleier og fra distriktspsykiatrisk senter
• Det blir gitt både skriftlig og muntlig informasjon til nyansatte og vikarer, og det er et system med opplæringsvakter

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har overordnet planverk som rulleres jevnlig
• Det er faste møter med distriktspsykiatrisk senter og med psykiatrisk avdeling, Åsgård
• Det opprettes ansvarsgrupper ved behov
• Tjenesten for personer med psykisk utviklingshemming har hatt tiltaksplaner lenge
• Helsetjenesten kjenner kravet om rehabiliteringsplan og individuelle planer og starter nå arbeidet med å få laget dette

Merknad 3

Samarbeid mellom helse-/omsorgstjenesten og sosialtjenesten bør etableres med en fast struktur.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Det er ikke skriftlige rutiner for samarbeid som omfatter helsetjenesten, pleie- og omsorgstjenesten og sosialtjenesten, og samarbeidet synes å ha karakter av ad hoc møter.

Område 4 :

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har god oversikt over brukerne i de aktuelle gruppene
• Tilbudene er fleksible og endres i takt med behovene. Tilbudet til personer med psykiske lidelser er nå utvidet til også å gjelde i helgene
• Helsesøster deltar med oppfølging når det er små barn i familiene
• Rapporterings- og dokumentasjonsrutinene sikrer kontinuitet, og det er et kjent system for å søke råd og hjelp hos 2.linjetjenesten
• Det skjer brukermedvirkning i ansvarsgruppene
• Dagtilbud finnes

Merknad 4

Det er ikke utarbeidet rutiner for dokumentasjonspraksis og arkiveringsrutiner for psykiatrisk sykepleier.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

Psykiatrisk sykepleier har kontakt og fører notat fra samtaler med personer i Torsken som ikke er registrert i pleie- og omsorgstjenesten. Det er ikke tatt noen felles bestemmelse om omfanget av denne dokumentasjonen og hvordan den skal arkiveres

Dokumentasjon fra kontakt med personer som er registrert som brukere av pleie- og omsorgstjenesten følger vanlige rutiner for arkivering

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes skriftlige, lokal retningslinjer
• Fordeling av medikamenter i dosett gjøres av sykepleier
• Oppbevaring av medikamenter og nøkkelrutiner er i tråd med forskriftskrav
• Det finnes system for opplæring og delegering
• Avvik fra rutiner registreres

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Per-Dagfinn Balsvik revisjonsleder
Jorun Støvne Pettersen - revisor
Kjellrunn Kristiansen - revisor