INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten
• Kompetanse og opplæring
• Planlegging og koordinering av tjenestetilbud
• Forebyggende tiltak, medisinske tjenester, rehabilitering og omsorgstjenester
• Legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Helsetjenesten har god oversikt over personer med psykiske lidelser og personer med psykisk utviklingshemmede som trenger sammensatte tjenester. Tjenestene gis på forsvarlige vis.

Etablering av internkontroll har ikke vært prioritert, det samme gjelder etterutdanning og opplæring. På disse områdene påpekes avvik:

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert fullverdig internkontroll.

Etterutdanning av helsepersonell er mangelfull.

Fylkeslegen gir 3 merknader:

Rullering av psykiatriplanen er forsinket. Arbeidet med å utarbeide rehabiliteringsplan er påbegynt på tjenestenivå uten forankring i ledelsen.

Kommunen har et mangelfullt system for periodevis tilbakemelding fra helsetjenesten til overordnet administrativt og politisk nivå.

Målsettingen i kommunens psykiatriplan, som sier at det skal tilsettes psykiatrisk sykepleier, er ikke oppfylt.

Dato: 18.12.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Tranøy kommune den 12. november 2001.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten.

Revisjonen omfattet undersøkelse om kommunen driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Tilbakemeldingen som Fylkeslegen gir i rapporten kan formuleres som avvik eller merknad. Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Tranøy kommune ligger på Senja og har ca 1700 innbyggere.

Tranøy kommune har hatt en relativ stabil bemanning i helsetjenesten i flere år, mens det har vært liten kontinuitet i stillingen som helse- og sosialsjef, noe som har hatt konsekvenser for overordnet styring.

Det er nylig satt i gang et utviklingsprosjekt i helsetjenesten i samarbeid med Høgskolen i Tromsø.

Kommunen gir sammensatte tjenester til 14 personer med psykisk utviklingshemming og til

6 personer med alvorlige psykiske lidelser.

3. Dokumentunderlag

Fylkeslegen mottok ingen dokumentasjon fra kommunen i forbindelse med tilsynet.

Fra tidligere var følgende dokumentasjon blitt oversendt fra Tranøy kommune:

• Psykiatriplan fra 1998.
• Plan for pleie- og omsorgstjenesten, 2000-2003.
• Årsmelding for 1999 fra helsesøstertjenesten.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon (14.05.01)
• Flere meldinger i forbindelse med at tilsynet måtte utsettes.
• Endelig program for tilsynet (30.10.01).

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 12. november 2001. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

10 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Organisasjonskart.
• Kvalitetshåndbok for helsesøstertjenesten.
• Eksempler på individuelle tiltaksplaner.

I sluttmøtet samme dag presenterte revisjonsteamet de observasjonene som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert fullverdig internkontroll.

Avviket er hjemlet i lov om statlig tilsyn § 3 (krav til internkontroll).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke et overordnet system for internkontroll for helsetjenesten. Rådmannen har stilt en person fra sentraladministrasjonen til hjelp for helsetjenesten og har satt frist til mai 2002 for etablering av internkontroll i tjenesten.
• Deltjenestene er i gang med å etablere internkontroll/kvalitetssikring for egen tjeneste, men arbeidet skjer ikke koordinert eller på grunnlag av en vedtatt mal for oppbygging av internkontrollsystem.
• Kommunens ansvar for internkontroll blir så langt det er mulig ivaretatt av de enkelte helsearbeidere ved at de prøver å utføre, vedlikeholde og evaluere tjenesten i tråd med myndighetskrav.

Kommunen ble bedt om å sende spesifisert dokumentasjon før tilsynet fant sted uten å kunne etterkomme anmodningen.

Avvik 2:

Etterutdanning av helsepersonell er mangelfull.

Avviket er hjemlet i lov om helsetjeneste i kommuner § 6-1 og 6-2 (krav til opplæring).

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ingen opplæringsplan for helsetjenesten.
• Kurstilbudet er mangelfullt.
• Internopplæring drives ikke regelmessig.
• Videreutdanning der kommunen deltar med finansiering skjer, men det synes ikke som om det skjer med et langsiktig perspektiv.

Merknad 1

Rullering av psykiatriplanen er forsinket. Arbeidet med å utarbeide rehabiliteringsplan er påbegynt på tjenestenivå uten forankring i ledelsen.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Psykiatriplanen fra 1998 er vedtatt rullert i år, men arbeidet er ennå ikke kommet i gang.
• Kravet om at kommunen skal ha rehabiliteringsplan er kjent i helsetjenesten, og arbeidet er igangsatt av fysioterapeuten uten at ledelsen har gitt noen føringer for arbeidet med planen.

Merknad 2

Kommunen har et mangelfullt system for periodevis tilbakemelding fra helsetjenesten til overordnet administrativt og politisk nivå.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

Kommunen har ikke stilt krav eller gitt klare føringer for hvilke rapporter kommunen bør få fra helsetjenesten.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

Kommunen har god oversikt over brukerne i de aktuelle gruppene, og det er opprettet ansvarsgruppe for personer med sammensatt hjelpebehov.

• Det skjer brukermedvirkning i ansvarsgruppene.

Individuelle tiltaksplaner har vært i bruk lenge og det er på gang arbeid for å forbedre ordningen.

Det er en møtestruktur som på en hensiktsmessig måte sørger for oppfølging av behandling og hjelp til de aktuelle personene.

• Det er et kjent system for å søke råd og hjelp hos 2.linjetjenesten.
• I forbindelse med det avsluttede prosjektet "Barn og helse" hadde kommunen en gruppe som arbeidet med oppvekstmiljø. Arbeidet skal bli videreført etter å ha ligget nede.

Merknad 3

Målsettingen i kommunens psykiatriplan, som sier at det skal tilsettes psykiatrisk sykepleier, er ikke oppfylt.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

Kommunen har ikke psykiatrisk sykepleier. Fagfolk i helsetjenesten mener at en psykiatrisk sykepleier ville tilføre viktig kompetanse og dessuten føre til tettere samarbeid med distriktspsykiatrisk senter.

I dag har ikke kommunen en klar plan for å øke kompetansen i psykiatri ved å rekruttere psykiatrisk sykepleier eller annet personell med tilsvarende kompetanse.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, og det gis ingen merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes skriftlige, lokale retningslinjer.
• Fordeling av medikamenter i dosett gjøres av sykepleier.
• Oppbevaring av medikamenter og nøkkelrutiner er i tråd med forskriftskrav.
• Det finnes system for opplæring og delegering.
• Avvik fra rutiner registreres.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Per-Dagfinn Balsvik - revisjonsleder
Kjellrunn Kristiansen - revisor