INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet :
- Oppbygging av internkontrollsystem og avviksbehandling
- Sikring av kompetanse og opplæring
- Planlegging, koordinering av tjenestetilbud
- Sikring av nødvendig helsehjelp
- Sikring av legemiddelhåndtering
- Taushetsplikt mv

Fylkeslegen påpekte 4 avvik og 1 merknad.

Hovedkonklusjon:

De innsatte i Tromsø fengsel får dekket sitt behov for nødvendig helsetjeneste etter kommunehelsetjenesteloven.

Helsetjenesten i Tromsø kommune har ikke et fullverdig internkontrollsystem og det er ikke fastlagt planer eller tidsfrister for etablering av slikt system for alle deltjenester. Det er ikke opplæringsplan for de ansatte i fengselshelsetjenesten. Helsepersonell i fengselshelsetjenesten har adgang til flere journalopplysninger om innsatte enn de har behov for i sitt arbeid. Oppbevaring av legemidler er ikke i tråd med forskriftene. Her gis det avvik. Det gis merknad i forhold til planlegging og koordinering av tjenesten.

Dato: 06. 07. 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Tromsø kommune med helsetjenesten i fengslet den 31. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn pålagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet med internkontroll for helsetjenesten og helsetjenesten til innsatte i fengslet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tromsø fengsel ble etablert for 35 år siden. Fengslet har 36 plasser. Fengslet er preget av "trangboddhet". Det gjelder både for de innsatte og for fengslets ansatte. Helsetjenesten har også små og trange lokaler som også fengslets ansatte har nøkkel til. Utfra de rådende forhold har de som ivaretar helsetjenesten gjort det som er mulig for å ivareta innsattes behov for helsetjenester og personvern.

Fengselshelsetjenesten organiseres under resultatenheten allmennlegetjenesten i Tromsø kommune. Administrativ ansvarlig er resultatenhetsleder for allmennlegetjenesten. Faglig ansvarlig er fagsjef for helsesaker/kommuneoverlegen i avdelingsledelsen.

For tiden har fengselshelsetjenesten følgende ansatte: avdelingssykepleier 80 % stilling, lege 20 % stilling og fysioterapeut 20 % stilling.

Fengslet skal ombygges og utvides, og helseavdelingen vil da få nye lokaler.

3. Dokumentunderlag

Kommunens egen dokumentasjon knyttet til de områder som var gjenstand for tilsyn:

• Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Tromsø fengsel revidert 11. mai 2001
• Avtale om farmasøytisk tilsynstjeneste mellom Tromsø kretsfengsel og Sykehusapoteket i Tromsø datert 5. mars 1999
• Årsrapport for lege og sykepleier ved Tromsø kretsfengsel 1999
• Årsrapport Fysioterapi ved Tromsø Kretsfengsel 1999
• Årsrapport for lege og sykepleier ved Tromsø kretsfengsel 2000
• Årsrapport for Fysioterapitjenesten ved Sosialmedisinsk senter og ved Tromsø Kretsfengsel 2000
• Organisasjonsmodell for helse – og sosialavdelingen ( viser hvor fengselshelsetjenesten er plassert i organisasjonen)
• Fortegnelse over helsepersonell med Tromsø fengsel som tjenestested

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med anmodning om dokumentasjon datert 23. april 2001.
• Oversending av informasjon/dokumentasjon fra kommunen datert 14. mai 2001.
• Endelig program for tilsynet sendt på fax 23. mai 2001.

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 31. mai 2001. I åpningsmøte ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføring av tilsynet.

Sju personer ble intervjuet.

Verifikasjoner:

• Befaring i helseavdelingen i Tromsø fengsel
• Oppbevaring av journaler
• Oppbevaring av medikamenter
• Gjennomgang av permen der eksisterende dokumenter/prosedyrer settes i system

Sluttmøte ble avholdt 31. mai 2001 med presentasjon av de observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Oppbygging av internkontrollsystem for helsetjenesten og avviksbehandling

Avvik 1

Kommunen har ikke etablert et internkontrollsystem som er sentralt forankret og som omfatter alle deler av helsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen plan for å utvikle internkontrollsystem
• Det er ikke satt krav fra ledelsen i helse-og sosialavdelingen til at det skal være enhetlig basisdokumentasjon i internkontrollsystemene for de ulike avdelingene/deltjenestene, det er heller ikke satt tidsfrist for slikt arbeid
  
• Det er ikke et enhetlig system for avvikshåndtering

Øvrige obsevasjoner:

• Arbeidet med internkontroll i forhold til område fengselshelsetjenesten er påbegynt med å systemstisere eksisterende dokumentasjon

Det foreligger ingen opplæringsplan for de ansatte i fengselshelsetjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-2.

Dette er basert på følgende observasjoner

• Kommunens opplæringsplan er ikke kjent for de ansatte i fengselshelsetjenesten
• Den enkelte i fengselshelsetjenesten må etterspørre opplæring
• Det gis ingen introduksjon når nytilsatte tiltrer i fengselshelsetjenesten

Det ble ikke påpekt avvik.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Fengselshelsetjenesten har et organisert samarbeid med Sosialmedisinsk senter
• Sykepleier og lege har rutiner for samarbeid
• Det er samarbeid mellom helsetjenesten og fengselsbetjentene (når de er legens medhjelpere)
• Det er samarbeid med 2. linjetjenesten om enkeltpasienter ved behov

Merknad 1

Helsetjenestetilbudet i Tromsø fengsel er ikke planlagt og koordinert.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det mangler plan for helsetjenesten i Tromsø fengsel
• Organisasjonskart er ikke kjent og det er uklare ansvarslinjer administrativt, (men ansvarslinjene i forhold til det faglige ansvaret er klare)

Det ble ikke påpekt avvik eller merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Helsetjenesten i fengslet er kjent for de innsatte
• Det tilbys kontakt/undersøkelse til personer når de kommer inn i fengslet. System for å sikre tilgjengelighet fins i form av "Samtalelapp" der innsatte kan meddele behov for kontakt med helsetjenesten
• Det finns rutiner for øyeblikkelig hjelp. På dagtid formidles det via sykepleier. På ettermiddag, kveld og i helgene benyttes legevakten. Fengselsbetjentene har rutiner for å kontakte legevakten. Dersom innsatte har behov for henvisning til 2. linje tjeneste ved psykisk sykdom er det fengselslegen som henviser

Avvik 3

Oppbevaring av legemidler er ikke i tråd med forskriftene

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjenesten § 6.2

Dette er basert på følgende observasjon:

• Det er ikke lås på kjøleskapet hvor det oppbevares legemidler

Øvrige observasjoner:

• Det er utarbeidet skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Tromsø fengsel
• Det medisinske ansvaret for legemiddelforsyningen er klart definert og kjent
• Det er holdt kurs for fengselsbetjentene vedrørende medikamenthåndtering
• Kommunen har avtale om regelmessig tilsyn av farmasøyt
• Fengselshelsetjenesten har et system for utdeling av faste medikamenter og behovsmedikamenter som er i samsvar med gjeldende regelverk

Alt helsepersonell i helsetjenesten i Tromsø fengsel har tilgang til elektroniske journaler og til helseopplysninger om de innsatte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsepersonell mv. av 2.juli 1999 § 21, jfr. § 25 og Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 § 3-6

Forskrift om pasientjournal §§ 4 og 14

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Helsepersonell i fengselshelsetjenesten har adgang til flere journalopplysninger om insatte enn de har behov for i sitt arbeid
• Journalnotater kan rettes på i ettertid
• Prøvesvar var ikke oppbevart i låsbart skap
• Taushetsplikten for fengselsbetjentene var uklar i forhold til å være legens medhjelper

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kjellrunn Kristiansen, revisjonsleder
Randi Sagvolden, revisor
Anne Helen Hansen, revisor