INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Planlegging og koordinering av tilbud
• Kompetanse og samarbeidsrutiner
• Medisinsk utredning ved mistanke om demens
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger

Hovedkonklusjon:

Tjenester til personer med demens gis etter kjente rutiner både i hjemmebasert omsorg, sykehjem og legetjeneste. Kompetanse om demens erverves gjennom fylkesnettverk for demensomsorg hvor Gratangen kommune har to personer. Samarbeid med spesialisthelsetjenesten er ivaretatt gjennom "Prosjekt samhandling sykehjem – sykehus" som retter seg mot denne pasientgruppen.

Det er utviklet handlingsplan for eldre, men tilbudet til demente er ikke spesielt omtalt. Det mangler prosedyrer som skal sikre struktur på demensutredning, og det benyttes ikke pleieplaner for å sikre kontinuitet og evaluering av tilbud til denne pasientgruppen. Det er ikke rutiner som sikrer tverrfaglig vurdering av hvordan avdelingen med demente pasienter skal brukes. Fylkeslegen har derfor gitt fire merknader.

Fylkeslegen påpeker avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, innen for områdene: Medisinsk utredning ved mistanke om demens og rettighetsbegrensinger.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gratangen kommune 14. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet med helsetjenesten til aldersdemente i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns-myndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gratangen kommune er en oversiktlig kommune med et innbyggerantall på 1.307 (2001). Flere av innbyggerne i kommunen har samisk bakgrunn. Helsetjenesten er organisert i en helse- og sosialetat. Kommunen har en besatt legestilling og en medisinsk turnuskandidat. Pleie- og omsorgstjenesten har til sammen 37,6 årsverk av pleiepersonell. Det er ikke en integrert tjeneste. Det er flere ledige stillinger både i sykehjemmet og i åpen omsorg. Kommunen har nylig gjennomført en omorganisering og er på vei inn i en ny organisering ved å ta bort mellomlederstillinger. I februar 2002 åpnet kommunen et nytt sykehjem med 21 enerom fordelt på tre avdelinger og med henholdsvis 7 pasienter i hver avdeling. Kommunen planlegger opprettelse av skjermet enhet for aldersdemente i tillegg. I mellomtiden samles demente pasienter i en avdeling med plass til syv. Ved behov er det et nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten ved geriatrisk avdeling, Narvik sykehus. Kommunen er invitert med i " Prosjekt samhandling sykehjem – sykehus" som geriatrisk avdeling ved Narvik sykehus driver i forhold til omkringliggende kommuner for å styrke det geriatriske tilbudet.

3. Dokumentunderlag

Korrespondanse mellom fylkeslegen og virksomheten:

• Melding om tilsyn med helsetjenesten til aldersdemente, datert 18.02.2002
• Endelig program for tilsynet, datert 6. mai 2002.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

- Oversikt over ansatte i Gratangen kommune, datert 06.mai.02.
- Organisasjonsoversikt
- Helse- og sosialplan 1998-2006
- Økonomiplan 2000 – 2003
- Prosjektbeskrivelse "Prosjekt Samhandling sykehjem – sykehus"

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 14. mai 2002. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

Tilsynet startet med omvisning i det nye sykehjemmet.

9 personer ble intervjuet, gruppevis.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Handlingsplan for eldreomsorg i Gratangen kommune 2000 – 2003
• Retningslinjer for omsorgsgruppen
• Sykepleiedokumentasjon for beboere ved sykehjemmet
• Gjennomgang av fem tilsendte journaler fra avdeling for demente

Sluttmøte ble avholdt 14. mai 2002 med presentasjon av de viktigste observasjonene som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 5.1 Planlegging og koordinering av tilbud.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Internkontrollsystemet er under utarbeidelse.
• Kommunen har en handlingsplan for eldreomsorgen som er rullert i år 2000.
• Personer med demens er samlet i egen avdeling i sykehjemmet som har fast bemanning.
• Hjemmeboende demente får tjenester i ordinær hjemmetjeneste.

Det er ikke definert hvordan innholdet i tilbudet til demente pasienter skal utformes.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Utover planen med å etablere skjermet enhet, er ikke tilbud til personer med demens omtalt i handlingsplanen for eldre.
• Det er ikke etablert rutiner som sikrer at planer evalueres og at kontinuitet sikres i det daglige tjenestetilbud til denne pasientgruppen.
• Det er ikke dagtilbud eller avlastningstilbud for hjemmeboende personer med demens.
• Avdelingen i sykehjemmet som benyttes til pasienter med demens er ikke definert som skjermet enhet.

5.2 Kompetanse og samarbeidsrutiner

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Demenskontaktene prioriteres ved kurstilbud.
• Kommunen har et samarbeid med spesialisthelsetjenesten gjennom "Prosjekt samhandling sykehjem – sykehus".
• Det er opprettet to demenskontakter.

Merknad 2:

Opplæringsplanen for helse- og sosialpersonell er ikke rullert de siste 4 år.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplæringsplanen omtaler ikke behov for kompetanse innenfor området demens.
• Ordningen med "demenskontakter" er lite kjent av de ansatte i tjenesten.
• Demenskontaktenes kompetanse blir i liten grad brukt i veiledning av andre.

Område 5.3 Medisinsk utredning ved mistanke om demens

Avvik 1:

Det er ikke etablert rutiner som sikrer fortløpende journalføring for pasienter i sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om Journal § 7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen legejournal for sykehjemspasienter.
• Den elektroniske pasientjournalen på legekontoret oppdateres ikke etter tilsynsbesøk på sykehjemmet eller etter ukentlige møter med hjemmetjenesten.
• Opplysninger fra legevisitt og "kardexmøter" føres bare i sykepleiedokumentasjonen.
• Få av beboerne har en medisinsk diagnose oppført i kardex.
• Det lages ikke journalnotat ved innleggelse i sykehjemmet.
• Det er ingen rutine for årlig legeundersøkelse av pasienter i sykehjemmet.
• Flere pasienter i avdeling for demente mangler dokumentasjon på at utredning er foretatt.

Merknad 3

Det mangler et system som sikrer at utredning av mental svikt skjer forskriftsmessig.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Verken legekontor eller pleie- og omsorgstjeneste har utarbeidet prosedyrer som beskriver gangen i en slik utredning.
• Pleie- og omsorgstjenesten får ikke alltid informasjon om resultatet fra eventuell utredning.

Øvrige observasjoner:

• Mistanke om mental svikt rapporteres fra pleie- og omsorgstjenesten til lege på ukentlige "kardexmøter" og besøk av tilsynslege.
• Kommunen er oversiktlig og mange av de hjemmeboende eldre har tilsyn fra hjemme-tjenesten slik at tegn på mental svikt blir oppdaget tidlig.
• Det er rutiner for å henvise videre til spesialisthelsetjenesten ved behov.
• Det er relativt kort ventetid ved lokalsykehuset.

Område 5.4 Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har etablert tverrfaglig omsorgsgruppe som fatter vedtak om innleggelse i sykehjem. Gruppens mandat er nedfelt i skriftlige retningslinjer.
• Gruppen har fast sammensetning og ukentlige møter.
• Hjemmebaserte tjenester tildeles av pleie- og omsorgsleder. Myndighet til dette er gitt gjennom kommunenes delegasjonsreglement.
• Det gjøres formelle vedtak med begrunnelse.
• Det opplyses om klageadgang når det fattes vedtak om tildeling av tjenester.
• Utforming av tilbud gjøres i nær kontakt med pasient og pårørende når dette er mulig (brukermedvirkning).

Merknad 4

Kommunen mangler et system som skal sikre at demente pasienter skal vurderes i forhold til nytte av oppholdet i en avdeling forbeholdt demente pasienter.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Avdelingssykepleier alene fordeler plasser i sykehjemmet (tre avdelinger).
• Det er ingen retningslinjer for avdelingens tilbud til demente pasienter.
• Det er ingen tverrfaglig vurdering av hvem som kan nyttiggjøre seg oppholdet i en slik avdeling.

Område 5.5 Rettighetsbegrensninger

Det ble påpekt et avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Avvik 2:

Det er rettighetsbegrensninger store deler av døgnet i avdelingen for demente pasienter.

Avvik fra: Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Avdelingen med demente pasienter har en bryterlås på inngangsdøren. Låsen aktiveres hver gang døren lukkes igjen.
• Regelverket om rettighetsbegrensning i kommunehelsetjenesten er ikke kjent. Dette fører til feil lovanvendelse (Lov om psykisk helsevern i psykiatriske sykehus).
• Kommunen har ingen prosedyre som definerer hva som er beskyttelsestiltak eller rettighetsbegrensninger for denne pasientgruppen.

Øvrige observasjoner:

• Rettighetsbegrensninger brukes i liten grad.
• Personalet har lært seg å anvende avlednings- og overtalelsesteknikker hos demente som motsetter seg daglig stell.
• Beslutning om rettighetsbegrensning tas alltid av flere i fellesskap og dokumenteres i kardex.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Hege Sirkka, Revisjonsleder
Jorun Støvne Pettersen, Revisor
Beate Søholt Lupton, Revisor