INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet i hovedsak den polikliniske virksomheten til Psykiatrisk senter for Tromsø og Karlsøy (heretter kalt Senteret). Følgende forhold var tema for tilsynet:

• Henvisninger – vurdering og tilbakemelding
• Øyeblikkelig hjelp og ventetid
• Psykiatrisk behandling og journalføring
• Individuelle planer
• Veiledning til kommunehelsetjenesten

Hovedkonklusjon:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Psykiatrisk poliklinikk (VPP) og Akutt-teamet er et lavterskeltilbud til personer med psykiatriske lidelser som er godt integrert med Senterets øvrige aktiviteter.

Senteret er planlagt, organisert og styrt slik at henvisninger håndteres i tråd med myndighetskrav, øyeblikkelig hjelp ytes på forsvarlig vis, pasienter til ordinær poliklinisk behandling blir mottatt etter prioritering, arbeidet evalueres bl.a. gjennom egne undersøkelser og ved bruk av datakilder, og det drives systematisk kompetansehevende virksomhet. Veiledning til kommunehelsetjenesten blir gitt gjennom regelmessige møter og faste fora.

Merknad: System for å sikre at det utarbeides individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester er ikke ferdigstilt.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrisk senter for Tromsø og Karlsøy den 12. september 2002. Revisjonen omfattet i hovedsak den polikliniske virksomhet, men sammenhengen mellom tradisjonell poliklinisk virksomhet og Senterets øvrige aktiviteter ble tatt opp.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet i dokumenter og slik de ansatte fortalte
• Psykiatrisk senter driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og evt. om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Under hvert av de forhold som ble undersøkt, blir Fylkeslegens observasjoner nevnt.

Fylkeslegen gir èn merknad men ikke noe avvik.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatrisk senter for Tromsø og Karlsøy er en av tre psykiatriske avdelinger ved Universitetssykehuset Nord Norge HF (UNN). Senteret tilbyr altomfattende spesialisttjenester for Tromsø og Karlsøy og poliklinisk tilbud til Balsfjord, Lyngen og Storfjord kommuner:

• Voksenpsykiatrisk poliklinikk (VPP)
• Akutt-teamet
• Rehabiliteringsenheten
• Døgnenheten
• Akuttposten Sør IV

VPP har ca 10 000 konsultasjoner årlig og har 21 stillinger, bredt sammensatt med hensyn til utdanning, bakgrunn og faglig orientering. Etterspørselen for poliklinisk behandling av psykiske lidelser øker stadig. Den tette kontaktflaten med primærlegene betyr sannsynligvis mye for at dette skjer.

Akutt-teamet. Teamet har vakttjeneste for alle øyeblikkelig-hjelp henvendelser til Senteret. Teamet kan gå aktivt inn i arbeid med kriser, ofte i samarbeid med det øvrige hjelpeapparat. Øyeblikkelig hjelp/krisehjelp gis raskt samme dag eller neste dag. I helgene må pasienter vente til mandag morgen dersom ikke situasjonen gjør at legevakta må kontaktes.

Rehabiliteringsenheten er et spesifikt tilrettelagt rehabiliteringstilbud for en gruppe utskrevne pasienter som ennå ikke har fått tilbud i Tromsø kommune. Enheten påtar seg ikke ansvar for nye pasienter som trenger omfattende hjelp med rehabilitering.

Døgnenheten (12 plasser) tilbyr døgnkontinuerlig observasjon, omsorg, medikamentell behandling og miljøterapi.

Akuttposten Sør IV (12 plasser) tar imot pasienter som har akutt behov for innleggelse og planlagte innleggelser.

Senteret er universitetsklinikk og mottar psykologistudenter, medisinerstudenter, sykepleiere i videreutdanning og andre.

3. Dokumentunderlag

Tilsendte dokumenter fra Senteret:

• Forslag til struktur- og organisasjonsplan for Psykiatrisk senter for Tromsø og Karlsøy (06.11.98)
• Virksomhetsbeskrivelse for Psykiatrisk senter for Tromsø og Karlsøy (1999)
• Virksomhetsbeskrivelse for Psykiatrisk senter for Tromsø og Karlsøy (2000) med:

• Organisasjonsplan.
• Mål strategi og planer.
• Lederskap.
• Medarbeidere.
• Ressurser.
• Arbeidsprosesser.
• Resultat

• Virksomhetsresultater 2001 for Psykiatrisk senter
• Virksomhetsresultater 2001 for Akuttpost Sør IV
• Virksomhetsplan for 2002
• Beskrivelse av Akutt-teamet sin arbeidsform (2001 ?)
• Mål, strategi og planer for Akuttpost Sør IV
• Prosedyreperm, innholdfortegnelse, for Sør IV og for Døgnenheten
• Administrativ håndbok som bl.a. omfatter meldeordninger og Kvalitetsutvalget for UNN (revidert utgave av 08.04.02)
• Utkast til revidert brosjyre for Psykiatrisk senter for Tromsø og Karlsøy

Korrespondanse mellom Fylkeslegen og Senteret:

• Melding om tilsyn med forslag til tidspunkt 30.04.02.
• Melding om nytt tidspunkt 27.05.02.
• Orientering om tilsynet 19.06.02
• Oversending av program 29.07.02
• Dokumenter fra Senteret mottatt 05.09.02

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av følgende forhold:

• Henvisninger – vurdering og tilbakemelding
• Øyeblikkelig hjelp og ventetid
• Psykiatrisk behandling og journalføring
• Individuelle planer
• Veiledning til kommunehelsetjenesten

Revisjonsvarsel ble utsendt den 30. april 2002.

Formøte ble holdt mellom avdelingsoverlege Magnus Hald og revisjonsleder den 7. Juni.

Tilsynet fant sted den 12. september 2002.

Intervjuer 12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
- Inntaksskjema for poliklinikk/innleggelse og registreringsskjema for konsultasjoner.
- Mal for brev til henvisende lege om ytterligere opplysninger.
- Rapport fra arbeidstidsregistrering (10.12.01).
- Utskrift av informasjon om Senterets behandlingstilbud, ventetid osv på Senterets hjemmeside og i form av en 15 siders brosjyre.
- Brosjyre om tverrfaglig utdanning ved Senteret høsten 2002 (SEPREP).
- Referat fra møte med Troms politikammer om tilbudet til pasienter i krise ("Journalnotatet" 22. Mars 2002).
- 10 journaler, herav både for aktive saker og for avsluttede saker.
- Oversikt over henviste pasienter, fordelt til team 1, som ennå ikke var vurdert.
- Status for vurderte henvisninger.
- Mal for individuell plan som er ute på høring hos samarbeidspartene.

Sluttmøte ble avholdt samme dag, 12. september 2002.

5. Reviderte områder og funn

1. Mottak av henvisninger, vurdering og tilbakemelding.

Følgende observasjoner gjør at det ikke er grunn til å gi avvik eller merknad:

• Oppgavefordeling og ansvar for mottak og registrering av henvisninger er klar og kjent av medarbeiderne.
• I det første ukentlige teamledermøtet etter at henvisningen er kommet, blir henvisningen vurdert. Pasientene blir da enten tildelt en behandler (de fleste) eller henvisende lege blir bedt om å gi supplerende opplysninger. I noen få tilfeller mener VPP at pasienten ikke har rett til behandling av spesialisthelsetjenesten og henviser pasienten tilbake til fastlegen.
• Etter teamledermøtet blir pasient og lege informert om at pasienten skal få time. Tidsfristen på 30 dager for slik tilbakemelding overholdes. Senteret har oversikt over hvilken status (venter på vurdering eller venter på første konsultasjon) henviste pasienter har.
• Akutteamet har vaktordning fra kl 08.00 til 21.30 alle hverdager. Psykiatrisk avdeling eller Tromsø legevakt må vurdere henvendelser om krisehjelp når teamet ikke har vakt. Teamet tar imot henvendelser fra den som søker hjelp, pårørende, lege, somatiske sykehusavdelinger, hjemmetjeneste og politi. Den første konsultasjon skjer enten på poliklinikken eller hos den som ber om assistanse fra teamet.

2. Ventetid og prioritering av pasienter.

Følgende observasjoner gjør at det ikke er grunn til å gi avvik eller merknad:

• I inntaksmøtene blir pasienten tildelt behandler og gitt en bestemt prioritet etter vanlige kriterier for vurdering av alvorlighet av psykiske lidelse/problem.
• Poliklinikken har oversikt over pasienter som er tilskrevet og venter på første konsultasjon.
• Dersom det kommer ny henvendelse fra legen eller pasienten om at situasjonen forverres i påvente av behandling, er det rutine for at den første konsultasjonen kan framskyndes enten ved at Akutt-teamet overtar pasienten eller at pasienten får høyere prioritet på ventelista.
• Øyeblikkelig hjelp/krisehjelp gis av Akutt-teamet samme dag eller neste dag. I helgene må pasienter vente til mandag morgen dersom ikke situasjonen gjør at legevakta må kontaktes.

Følgende observasjoner gjør at det ikke er grunn til å gi avvik eller merknad:

• Poliklinikken og akutteamet er et lavterskeltilbud i samsvar med den nedtegnede målsetting.
• Psykiatrisk senter har fagfolk med nødvendig kompetanse for å kunne tilby et bredt spekter av behandlingsmetoder. Samarbeidsmønster og møtestruktur gjør det mulig for den enkelte pasient å dra nytte av en omfattende fagkompetanse.
• Omfanget av de psykiatriske tjenestene og organiseringen gjør det mulig å gi et samlet akuttilbud og gi personer med langvarig og alvorlig sykdom et behandlingstilbud av sammenhengende karakter. For eksempel følger den polikliniske behandler opp pasienter ved innleggelse i Døgnenheten.
• Nettverksperspektivet er et sentralt begrep i Senterets behandlingsideologi. Denne måten å arbeide på vises i behandlingen av pasienter som Poliklinikken og Akutt-teamet driver sammen med kommunehelsetjenesten. Akutt-teamet deltar i behandlingen så lenge det er grunn for spesialisthelsetjenesten å ha en aktiv rolle.
• Systematisk arbeid og bruk av datakilder for å vurdere kvalitet og kvantitet av virksomheten drives kontinuerlig. Her framheves arbeid med kvalitetssikring av forskningsmessig karakter. Klinikkens registrering av utført arbeid brukes i evaluering av poliklinikkens aktivitet og av terapeutenes "behandlingsprofil".
• Kvaliteten på journalene vektlegges i opplæring og veiledning for psykologer og leger under utdanning. Det tverrfaglige arbeidet med pasienter setter særlige krav til journalen som et nyttig arbeidsredskap. Registreringssystemet for pasientbehandlingen gjør at VPP sikrer at alle basisdata i journalen finnes.
• Det er et kjent system for journalføring når Senteret deltar i nettverksarbeid med fastleger. Behandlingstiltak mv dokumenteres da i fastlegens journal.
• Det er felles forståelse av at journalen ikke bare er et arbeidsredskap for behandlerne, men også en dokumentasjon for bruk i klagesaker mv.
• Innsyn i egen journal gis som regel uten at deler av journalen unntas. Det synes å være en felles forståelse for at ett mål for journal- og epikriseskriving er at dokumentene alltid skal kunne leses av pasienten selv.

Det ble ikke påpekt avvik. Det gis en merknad.

Følgende observasjoner ligger til grunn:

• Forskrift for individuelle planer er gjennomgått og er kjent.
• Rehabilteringsenheten ved senteret har utarbeidet et forslag til mal for individuell plan som er ute på høring. Tilbakemeldinger inne 1. oktober 2002 skal brukes til å ferdigstille felles mal for individuelle planer ved hele senteret.
• Det pågår diskusjon om hvilke av senterets pasienter som omfattes av retten til og som vil ha nytte av at det utarbeides individuell plan. Det er ingen rutine for å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester.
• Psykiatrisk senter samarbeider systematisk gjennom regelmessige møter med primærhelsetjenesten og deltakelse i ansvarsgrupper for å sikre brukermedvirkning, koordinering og framdrift for pasienter med behov for langvarige og sammensatte tjenester.

Merknad

System for å sikre at det utarbeides individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester er ikke ferdigstilt.

5. Veiledning fra Senteret til kommunehelsetjenesten.

Følgende observasjoner gjør at det ikke er grunn til å gi avvik eller merknad:

• Det holdes regelmessige møter på alle legekontor, unntatt ett, i Tromsø og Karlsøy kommuner. Dagsorden på disse møtene settes av primærlegene og kan bestå i felles samtale med pasienter, samtale bare med behandler fra poliklinikken eller generell veiledning.
• Det gis veiledning til nesten alle sektorkontor i hjemmetjenesten.
• Senteret deltar i ansvarsgrupper.
• Det er opprettet Brukermedvirkningsforum og Råd for psykisk helsevern i Tromsø og Karlsøy.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra Senteret som var med på revisjonen.

Fire personer fra ledelsen i Senteret

Tre personer fra Akutteamet

Tre personer fra VPK

Fra fylkeslegen deltok:
Juridisk rådgiver Randi Sagvolden,
rådgiver Heidi Talsethagen,
seniorrådgiver Per-Dagfinn Balsvik.