INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Planlegging og koordinering av tjenester
• Kompetanse og samarbeidsrutiner
• Medisinsk utredning ved mistanke om demens
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger

Hovedkonklusjon:

Det ble ikke påpekt avvik i Kvæfjord kommune i forhold til helsetjenestene til aldersdemente pasienter. Kommunen har et godt planverktøy for målgruppen. Pasienter med mental svikt blir utredet og diagnostisert. Alle pasienter i skjermet enhet er utredet og langtkommen aldersdemens er fastslått. Samarbeidet med 2. linjetjenesten fungerer godt. Brukermedvirkning er gjennomført. Det er opprettet demenskontakt.

System på klager og tilbakemeldinger er under oppbygging. Opplæring i fht. demens blir gitt.

Rettighetsbegrensning brukes i liten grad.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kvæfjord kommune 15. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet med helsetjenesten til aldersdemente i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kvæfjord kommune har et innbyggerantall på 3.225 (2001). I alt har kommunen 445 eldre over 67 år hvorav 161 er over 80 år. Det bor 114 personer med psykisk utviklingshemming i kommunen hvor av 8 er over 60 år.

Pleie- og omsorgstjenesten er delt i : Institusjonsomsorgen, hjemmesykepleien og omsorgstjenesten til psykisk utviklingshemmede. Kommunen har 42 sykehjemsplasser fordelt på to sykehjem, og en skjermet enhet med plass til 6. Det planlegges opprettelse av ny enhet for demente i nytt sykehjem. Det er ikke opprettet dagsenter til demente.

Helsetjenesten har to legestillinger. Pleie- og omsorgstjenesten har totalt 107,8 årsverk av pleiepersonell i åpen omsorg og 89,4 i institusjon (2001).

Kvæfjord er ikke knyttet opp mot områdegeriatri, men har et nært samarbeide med medisinsk avdeling ved Harstad sykehus. Kommunen har prøvd å få knyttet seg til en psykolog, men det har foreløpig ikke lyktes.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsoversikt
• Plan for forvaltning og opplæring 2000 – 2003
• Tiltaksplan 2000 – 2003
• Stillingsoversikt
• Helse- og sosialplan 1998 -2006
• Plan for rehabilitering og habilitering
• Ansvarsgruppemodell for kommunen

Korrespondanse mellom fylkeslegen og virksomheten :

• Melding om tilsyn med helsetjenesten til aldersdemente, datert 18. februar 2002
• Endelig program for tilsynet, datert 6. mai 2002.

4. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 18. februar 2002.

Tilsynet ble gjennomført 15.mai 2002. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

12 personer ble intervjuet gruppevis med 4 grupper med 2 deltaker og en gruppe med 4 deltakere.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av seks pasientjournaler fra pasienter i skjermet enhet
• Gjennomgang av to journaler fra pasienter fra vanlig sykehjemsavdeling og åpen omsorg

Sluttmøte ble avholdt 15. mai 2002 med presentasjon av de viktigste observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 5.1 Planlegging og koordinering av tjenester

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har et IK-fungerende system i forhold til helsetjenester til aldersdemente .
• Kommunen har et rullerende planverktøy med en bredt sammensatt plangruppe.
• Det er en opplæringsplan som også omfatter opplæring om aldersdemens.
• Skjermet enhet har pleieplaner.
• Legekontor, sykehjem og skjermet enhet har dokumentasjonsrutiner.
• Et lederforum sikrer tverrfagligheten og en kontinuerlig evaluering av tjenestene.

Område 5.2 Kompetanse og samarbeidsrutiner

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har en stor andel faglærte.
• Det gis videreutdanning for hjelpepleiere om demens og arbeid med psykisk utviklingshemmede.
• Det holdes interne kurs om demens.
• Arbeid med etablering av samarbeid med Høgskolen i Harstad er under utvikling.
• Det er etablert demenskontakter som brukes aktivt i det kommunale arbeidet med kompetanseutvikling om demens.
• Det er rutiner for samarbeid med annenlinjetjenestene ved behov.

Område 5.3 Medisinsk utredning ved mistanke om demens

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Legetjenesten har fast prosedyre for utredning.
• Utredningsprosessen er målrettet og kjent av tjenesten.
• Alle pasienter i skjermet enhet er utredet og har fått diagnosen langtkommen aldersdemens.
• Det er forskriftsmessig journalføring på alle pasientene i sykehjemmene.
• Det er system for årskontroller i sykehjemmene.
• Det er strukturell kommunikasjonsrutine mellom legetjenesten og sykepleietjenesten.
• Kommunen har rutiner for å ivareta utredning og diagnostisering av psykisk utviklingshemmede.

Område 5.4 Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Åpen omsorg har et kjent system for vurdering og tildeling av tjenester.
• Det foreligger søknadsskjema.
• Det er opprettet tverrfaglig inntakskomite med mandat som vurderer søknader.
• Det gjøres formelle vedtak med begrunnelse.
• Det opplyses om klageretten.
• Brukermedvirkning er ivaretatt i samarbeid med pårørende.
• Inntakskomiteen evaluerer og endrer tilbud ved behov.
• Inntakskomiteen vurderer klager.

Område 5.6 Rettighetsbegrensninger

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

• Rettighetsbegrensning brukes i liten grad.
• Personalet har lært seg å anvende avlednings- og overtalelsesteknikker hos dem som motsetter seg daglig stell.
• Til erstatning for tvang er det aksept for inntak av ekstrapersonell ved behov.
• Dokumentasjon og godkjennelse av pasientens lege dersom nødrett må anvendes.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Hege Sirkka, Revisjonsleder/Fylkeslegen
Jorun Støvne Pettersen, Revisor
Beate Søholt Lupton, Revisor