INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende forhold:

• Vurdering av henviste barn og unge med psykiske problemer og tilbakemeldinger til henvisende instans.
• Prioritering av pasienter.
• Bruk av individuelle planer.
• Veiledning fra BUP til kommunhelsetjenesten.

Hovedkonklusjon:

• Vurdering av henviste barn og unge skjer raskt. Vurdering sikres gjennom at alle henviste møter til en vurderingssamtale. Tilbakemelding til henvisende instans gis innen fastsatt frist.
• Inntak til behandling skjer etter tverrfaglig vurdering i inntaksmøte. BUP gir helsehjelp i henhold til en kjent og systematisk prioritering av pasienter som er i tråd med "kriterier for prioritering av pasienter innen barne- og ungdomspsykiatrien" utarbeidet av Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening. Det er et kjent system for vurdering og håndtering av øyeblikkelig hjelp/rask hjelp.
• BUP har ikke tatt i bruk individuelle planer. Se avvik nedenfor.

  Den eksisterende måten å koordinere langvarig og sammensatt behandling på, bidrar imidlertid til å sikre at myndighet og ansvar fordeles og at samarbeid skjer systematisk.

• BUP har vurdert at en lett tilgjengelig rådgivning gjennom telefon, bl.a. av helsesøstre, i forbindelse med konkrete problemstillinger har dekket mye av veiledningsbehovet. Tidvis er det dessuten gitt veiledning etter en plan, men ikke i øyeblikket på grunn av økende ventetid for behandling. Se merknad nedenfor.

Avvik:

BUP sørger ikke systematisk for at det utarbeides individuelle planer for pasientene.

Dette er avvik fra lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jfr. forskrift om individuelle planer §5, og fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3.

Merknad:

Systematisk og generell veiledning til kommunehelsetjenesten om barn og unge med psykiske problemer er blitt nedprioritert.

Dato: 07.05.02

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved BUP Midt Troms den 2.april 2002. Revisjonen inngår i tilsyn som skal skje i alle fylker med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer. Tema og omfang er bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet i dokumenter og slik de ansatte fortalte
• BUP Midt Troms driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og evt. om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Under hvert av de 4 forhold som ble undersøkt, blir Fylkeslegens observasjoner nevnt.

Fylkeslegen gir ett avvik og èn merknad.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BUP Midt Troms betjener 5 kommuner. BUP er samlokalisert med Distriktspsykiatrisk senter for Midt Troms. BUP har 9 stillingshjemler som stort sett har vært besatt, men mangler i øyeblikket assistentlege.

Etter den statlige overtaking av BUP, har det foregått en omorganiseringsprosess som ennå ikke er ferdig. Det framtidige system for internkontroll og faglig arbeid som kan bli felles for BUP i helseforetaket, er derfor ikke kommet på plass.

BUP Midt Troms har sammenliknet med de andre poliklinikkene i Troms, og med landsgjennomsnittet, hatt god produktivitet (antall pasienter og antall tiltak pr årsverk). Gjennomsnittlig ventetid på behandling har de siste årene vært lengere enn gjennomsnittet for Troms og ligger nå på ca 4 måneder. Registrering viser tendens til at mange henviste saker til BUP øker både i antall og kompleksitet.

Gjennom deltakelse i nasjonal kartlegging av aktiviteter innen barne- og ungdomspsykiatrien har BUP fått en god oversikt over tidsbruk til ulike aktiviteter. Nær 70% av tidsbruken gikk til direkte eller indirekte pasientarbeid.

3. Dokumentunderlag

Før tilsynet fikk vi tilsendt et eget brev fra BUP med en grundig redegjøring for de 4 forhold som skulle tas opp ved tilsynet, men ingen andre dokumenter. Ved tilsynet ble det lagt fram flere dokumenter og dokumentsamlinger som i her nevnes under verifikasjon.

Korrespondanse mellom fylkeslegen og BUP:

• Melding om tilsyn 13.02.02.
• Endring av tidspunkt 18.02.02.
• Utsending av program 06.03.02.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende forhold:

• Vurdering av henviste barn og unge med psykiske problemer og tilbakemeldinger til henvisende instans.
• Prioritering av pasienter.
• Bruk av individuelle planer.
• Veiledning fra BUP til kommunehelsetjenesten.

Revisjonsvarsel ble utsendt den 5. februar 2002.

Tilsynet fant sted den 2. april 2002.

Intervjuer 8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
- Norsk barne- og ungdomsspsykiatrisk forenings veileder i barne- og ungdomspsykiatri.
- "Kodebok BUP 1999".
- Henvisningsskjema, blankett I-0908 B.
- Inntaksprotokoll.
- Referat fra de to siste halvårlige planleggingsmøter.
- 3 habiliteringsplaner.
- 10 journaler med epikriser.
- 5 journaler i inntaksfasen.
- Oversikt over tidsbruk i en 2 uker lang periode våren 2000.
- Oversikt over tidsbruk til møtevirksomhet, samarbeid, veiledning og undervisning i januar-februar 2001.
- Skjema (15 sider) med oversikt over bemanning, organisering, arbeidsformer m.v.
- Årsmelding fra BUP for år 1999.
- Årsmelding (kortversjon) fra BUP for år 2000.
- Referat fra ansvarsgruppe i Lenvik kommune.
- Gjennom intervjuer ved tilsynet i Lenvik vedrørende observasjoner gjort ved BUP om vurdering, tilbakemelding og prioritering, ble disse stadfestet. Det samme gjelder vurdering og håndtering av øyeblikkelig hjelp/rask hjelp. Tilbakemelding fra BUP om barn/ungdom som ikke møter opp kan bli bedre, slik at helsesøster kan medvirke aktivt i gjennomføringen av behandlingen ved BUP der det er ønskelig. Ventetida for ungdom som er vurdert og satt opp til å få hjelp fra BUP uten å ha fått høy prioritet, oppleves som for lang av henvisende instans.

Sluttmøte ble avholdt samme dag, 2. april 2002.

5. Reviderte områder og funn

1. Vurdering av henviste barn og unge med psykiske problemer og tilbakemeldinger til henvisende instans.

Følgende observasjoner gjør at det ikke er grunn til å gi avvik eller merknad:

• Oppgavefordeling og ansvar for mottak og registrering av henvisninger er klar og kjent av alle medarbeidere.
• Manglende opplysninger skaffes umiddelbart av sekretæren og innkalling til vurderingssamtale effektueres etter en fast rutine. Henvisende instans inviteres til møtet og deltar noen ganger.
• Vurderingene skjer raskt dersom ikke den henviste forsinker framdriften.
• Etter vurderingssamtalen går det melding til henvisende instans. Tidsfristen på 30 dager overholdes.

2. Prioritering av pasienter.

Følgende observasjoner gjør at det ikke er grunn til å gi avvik eller merknad:

• Ansvar for mottak av henvisninger som gjelder øyeblikkelig hjelp eller rask hjelp er klar og kjent av alle medarbeidere.
• Henvisninger returnes noen ganger med spørsmål om supplerende opplysninger.
• Prioritering av pasienter til behandling skjer på fastlagt måte der ansvaret er klart. BUP har bestemt at kriteriene for prioritering som er laget av Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening ikke skal ha overordnet betydning sammenliknet med klinisk skjønn. Det kliniske skjønn tar hensyn til både medisinske og sosiale kriterier, og der all informasjon inngår i en helhetsvurdering som blir gjort i tverrfaglig møte. Det er ens oppfatning av de forhold som må tas med i vurdering av hastegrad.
• Pasienter/pårørende kan henvende seg til BUP for å søke råd eller for å bli prioritert høyere for behandling.
• Medarbeiderne har maktet å aksjonere raskt også utenom vanlig arbeidstid.
• Inntaksmøtet, der alle deltar, brukes til fordeling av saker og til å diskutere hastegrad.
• Behandlingsmøtet er et forum der "aktive saker" (pasienter under behandling) gis en løpende tverrfaglig vurdering. Det er enkelt å skifte ansvarlig behandler når det av faglige grunner er nødvendig.
• BUP arbeider systematisk for å heve personalets kompetanse ved å tilrettelegge forholdene for veiledning av medarbeidere, ved internundervisning og videreutdanning av ulike spesialister, i tillegg til jevnlig kursdeltakelse.
• BUP driver prosjektarbeid med grupperettet tilnærming til foreldre som har barn med utagerende adferd.
• Virksomheten evalueres to ganger årlig på fastsatte planleggingsmøter over to dager. Vedtak som fattes her formuleres skriftlig.

3. Bruk av individuelle planer.

Avvik:

BUP sørger ikke systematisk for at det utarbeides individuelle planer for pasientene.

Dette er avvik fra lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jfr. forskrift om individuelle planer §5, og fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for å konstatere avviket:

• BUP avklarer sitt ansvar for tjenesteyting i samarbeid med andre instanser gjennom ansvarsgrupper. Det føres referater fra møtene i gruppene som legges i pasientens journal.

Krav som forskrift om individuelle planer setter til brukermedvirkning, koordinering og framdrift sikres dermed i stor grad gjennom ansvarsgruppene.

• BUP igangsetter ikke og utarbeider ikke individuelle planer for barn og ungdom som er under psykisk helsevern.

• Veiledning fra BUP til kommunehelsetjenesten.

Systematisk veiledning til kommunehelsetjenesten om barn og unge med psykiske problemer er blitt nedprioritert.

Følgende observasjoner ligger til grunn for å gi merknaden:

• BUP gir nå ikke generell og systematisk veiledning, men gir råd og veiledning til samarbeidende personell i ansvarsgrupper. Tidligere har det vært gitt generell veiledning etter en plan.
• BUP driver jevnlig rådgivning til helsetjenesten gjennom telefon, knyttet til konkrete problemstillinger eller til kjente pasienter.
• Henvisende instans inviteres til vurderingssamtalen og kan her få innsikt i hvordan spesialisthelsetjenesten vurderer barn og ungdom med psykiske problemer.
• Veiledning har vært satt opp som en prioritert oppgave ved de halvårlige planleggings- og evalueringsmøtene for BUP.
• BUP har klar oppfatning av hvilke behov som finnes i helsesøstertjenesten, og det har vært gjort forsøk på å gjenoppta systematisk undervisning/veiledning til personell i kommunene.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra BUP som var med på revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Juridisk rådgiver Randi Sagvolden,
rådgiver Heidi Talsethagen,
seniorrådgiver Per-Dagfinn Balsvik.