INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende forhold:

• Vurdering av henviste barn og unge med psykiske problemer og tilbakemeldinger til henvisende instans.
• Prioritering av pasienter.
• Bruk av individuelle planer.
• Veiledning fra barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk til kommunehelsetjenesten.

Hovedkonklusjon:

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det gis 2 merknader, dvs forhold der Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensial.

Konklusjon knyttet til de forhold som systemrevisjonen omfattet:

• Poliklinikken har system som sikrer at nødvendig informasjon foreligger for å kunne foreta vurdering, og at tilbakemelding gis innen 30 dager.
• Inntak til behandling skjer etter vurdering i inntaksmøte. Poliklinikken prioriterer pasienter i forhold til alvorlighetsgrad. Pasienter som trenger medisinsk vurdering, behandling og oppfølging henvises til UNN. Barnepsykiatrisk kompetanse er tilgjengelig gjennom avtale om konsultasjon med barnepsykiater fra Nordland. Se merknad 1 nedenfor.
• Poliklinikken har startet arbeidet med å ta i bruk individuelle planer. Forskrift om individuelle planer er gjennomgått og er kjent. Arbeidet er ikke helt ferdigstilt. Se merknad 2 nedenfor.
• Poliklinikken har organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten har tilgang på regelmessig veiledning gjennom regelmessige og faste møter.

Barnepsykiatrisk kompetanse i teamet er lite tilgjengelig med tanke på å sikre kontinuerlig barnepsykiatrisk vurdering.

Merknad 2

System for å sikre at det utarbeides individuelle planer for pasientene er ikke ferdigstilt.

Dato: 14. juni 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) Nord-Troms den 30. april 2002. Revisjonen inngår i tilsyn som skal skje i alle fylker med helsetjenester til barn og unge med psykiske problem. Tema og omfang er bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet i dokumenter og slik de ansatte fortalte
• poliklinikken driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og evt. om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler observasjoner og eventuelle merknader og avvik som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) Nord-Troms betjener 4 kommuner; Kvænangen, Skjervøy, Kåfjord og Nordreisa, og er lokalisert på Storslett i Nordreisa kommune. BUP Nord-Troms er samorganisert med de andre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i en egen avdeling i UNN (Universitetssykehuset Nord-Norge) med egen direktør som administrativ leder. Poliklinikken blir ledet administrativt og faglig av sjefpsykolog. BUP er samlokalisert med Distriktspsykiatrisk senter Region Nord, som har en avdeling på Storslett og en avdeling på Storsteinnes. Poliklinikken har 1 overlegestilling som er ubesatt. Pasienter med behov for medisinsk oppfølging sendes Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN). Det arbeides for å få til avtale med UNN om bedre tilknytning av barnepsykiatrisk kompetanse. I tillegg til sjefpsykolog er poliklinikken bemannet med 1 psykolog, 1 sosialkonsulent og 1 pedagog. Det kjøpes 1 stilling for sekretær fra distriktspsykiatrisk senter Region Nord. Fylkeskommunalt barnevern har én stilling samlokalisert med poliklinikken og psykiatrisk senter i Nord-Troms.

Etter den statlige overtaking av barne- og ungdomspsykiatrien, har det foregått en omorganiseringsprosess som ennå ikke er ferdig. Det framtidige system for internkontroll og faglig arbeid som kan bli felles for BUP i helseforetaket, er derfor ikke kommet på plass.

I 2002 hadde BUP Nord-Troms 231 (301) tiltak pr. fagårsverk, og tiltak totalt pr pasient var 8,5 (10,6). Produktivitetstallene ligger lavere enn landsgjennomsnittet (tall i parentes). Gjennomsnittlig ventetid på behandling var 46 dager ved utgangen av 2001. Dette er lavere enn gjennomsnittlig antall dager ventetid på behandling for de andre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i Troms.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Brev fra Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Nord-Troms og Psykiatrisk senter Nord-Troms, avd. Storslett av 15. februar 2002 til virksomhetenes samarbeidspartnere: "Orientering vedrørende organisering av psykiatrien i Nord-Troms, med vedlagt organisasjonskart.
• Dokumentasjon på inntaksrutiner, prosedyrebeskrivelse kap. 4.0 i kvalitetssikringsperm, ikke datert.
• Standard årsmeldingstabeller for 2001, utskrift av 21. mars 2002.
• Årsmelding 2000 for Barne- og ungdomstjenesten Distrikt Nord-Troms.

Korrespondanse mellom fylkeslegen og BUP:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Troms (14. februar 2002).
• E-post fra BUP med forespørsel om endring av dato for tilsynsbesøk (14. mars 2002)
• E-post fra Fylkeslegen til BUP med bekreftelse om ny dato for tilsynsbesøk
  (15. mars 2002).
• Brev fra BUP med oversendelse av dokumentasjon (22. mars 2002).

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble sendt den 14. februar 2002.

Tilsynet fant sted den 30. april 2002.

Intervjuer 4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
- Henvisningsskjema, blankett I-0908 B.
- Inntaksprotokoll.
- 5 journaler.
- Referat fra ansvarsgruppemøte.
- Notat om diskusjonsgrunnlag ang. samarbeid PPT/BUP av 27. januar 1998.

Sluttmøte ble avholdt samme dag 30. april 2002.

I tilsynet med BUP er det også lagt til grunn observasjoner som ble gjort i tilsyn med helsetjenesten i Skjervøy kommune (24. april 2002) og Kåfjord kommune (25. april 2002).

I tillegg er det avholdt følgende møter med virksomheter utenom helsetjenesten:

• Møte 24. april 2002 i Skjervøy kommune med leder for barnevernet Astrid Robertsen, leder for PPT Eva Møkleby Alfsen og representant fra skolekontoret Ulla Laberg.
• Møte 25. april 2002 med barnevernpedagog Jani Albrigtsen fra barnevernet i Kåfjord kommune.
• Møte 30. april 2002 med pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) på Storslett.

Formålet med disse møtene var å innhente informasjon fra særlig aktuelle samarbeidspartnere utenom helsetjenesten om praksis for samordning av tjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer. Informasjonen fra disse virksomhetene er tatt i betraktning ved tilsynet med BUP.

5. Reviderte områder og funn

Det ble ikke påpekt avvik og det gis ingen merknader.

Følgende observasjoner ligger til grunn:

• Oppgavefordeling og ansvar for mottak og registrering av henvisninger er fastsatt, dokumentert og kjent av alle medarbeidere. Det er oppnevnt inntakskoordinator som er ansvarlig for henvisnings- og inntaksarbeidet.
• Sikring av at det foreligger tilstrekkelige opplysninger for vurdering skjer gjennom faste prosedyrer. Det er inntaksmøte 1 gang pr. uke. Manglende opplysninger skaffes av sekretæren. Ofte kjennes saken til på forhånd, da henvisning har vært drøftet på samarbeidsmøter med 1. linjetjenesten. Det innkalles til møte med foreldre og/eller personell fra 1. linjetjenesten der det er nødvendig. Det foretas fast sjekk for om det er foretatt undersøkelse for å utelukke somatiske plager.
• Etter vurderingssamtalen går det melding til henvisende instans. Tidsfristen på 30 dager overholdes.
• Tilbakemelding til pasient og henvisende instans skjer alltid skriftlig.
• Rutiner for henvisning evalueres og justeres underveis i inntaksmøtene og i faste samarbeidsmøter som er lagt opp til 1 gang pr. måned ute i kommunene.
• Hver høst gjennomgår kommunekoordinator (fast kontaktperson hos BUP for hver av kommunene) henvisningsskjemaet med ansatte i 1. linjen, og dette legges til grunn for å eventuelt endre rutiner og praksis.

2. Prioritering av pasienter.

Det ble ikke påpekt avvik. Det gis en merknad.

Følgende observasjoner ligger til grunn:

• Prioritering av pasienter til behandling skjer ut fra alvorlighetsgrad. I slik vurdering legges det også vekt på hvilken kompetanse som er tilgjengelig på 1. linjenivå.
• Inntaksmøtet brukes til fordeling av saker og til å diskutere hastegrad. Det er enkelt å skifte ansvarlig behandler når det av faglige grunner er nødvendig.
• Poliklinikken arbeider for å få til avtale med UNN om å sikre tilknytning av barnepsykiatrisk kompetanse, siden stilling for barnepsykiatri er ubesatt. Pasienter som trenger oppfølging i forhold til medisinering blir i dag henvist til Universitetssykehuset Nord-Norge.
• Det finnes oppdaterte ventelister over etterspørsel. Det er få eller ingen som avvises. Ventetid på behandling er gjennomsnittlig 5 uker.
• Poliklinikken har organisert virksomheten på en slik måte at kommunikasjon med henvisende instans under behandlingsforløpet sikres, både gjennom fast prosedyre for skriftlig tilbakemelding og gjennom faste møter med kommunene i regionen.

Merknad 1

Barnepsykiatrisk kompetanse i teamet er lite tilgjengelig med tanke på å sikre kontinuerlig barnepsykiatrisk vurdering.

Det ble ikke påpekt avvik. Det gis en merknad.

Følgende observasjoner ligger til grunn:

• Forskrift for individuelle planer er gjennomgått og er kjent.
• Arbeidet med å lage individuelle planer er påbegynt med en gjennomgang og vurdering av hvilke saker som bør prioriteres i utarbeiding av individuell plan. Det gjenstår fortsatt arbeid med å ferdigstille planene.
• BUP avklarer sitt ansvar for tjenesteyting i samarbeid med andre instanser gjennom å ha etablert koordineringsansvarlig kontaktperson for hver av de 4 kommunene de betjener, faste møter med kommunene 1 g. pr. måned og gjennom ansvarsgrupper rundt den enkelte pasient. Det føres referater fra ansvarsgruppemøtene som legges i pasientens journal. Krav som forskrift om individuelle planer setter til brukermedvirkning, koordinering og framdrift sikres gjennom ansvarsgruppene, inntil individuelle planer er ferdig utarbeidet.

Merknad 2

System for å sikre at det utarbeides individuelle planer for pasientene er ikke ferdigstilt.

Det ble ikke påpekt avvik og det gis ingen merknader.

Følgende observasjoner ligger til grunn:

• BUP er organisert på en slik måte at en del av behandlingen overfor enkeltpasienter og veiledning til 1. linjetjenesten gis på faste utekontordager i de 4 kommunene som poliklinikken betjener.
• BUP har ikke øyeblikkelig-hjelp-funksjon tillagt virksomheten, men er organisert slik at de kan bistå 1. linjen med vurdering innen 24 timer i akutte saker.
• BUP deltar i "beredskapsgruppe ved dødsfall og alvorlig krise" i en av kommunene, og er deltakende også i forebyggende arbeid.
• Behov for veiledning tas kontinuerlig opp til vurdering og evaluering gjennom de faste møtene.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra BUP som var med på revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Troms deltok:
Juridisk rådgiver Randi Sagvolden
Seniorrådgiver Per-Dagfinn Balsvik
Rådgiver Heidi Talsethagen (revisjonsleder)