INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Kompetanse og samarbeidsrutiner
• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger

Hovedkonklusjon:

Det er opprettet internkontrollsystem i 1998. Arbeidet med prosedyrer er delegert og pågår fortløpende. Det arbeides tverrsektorielt med tilrettelegging av tilbud og tjenester for demente. På tross av ustabil legetjeneste, er det et godt system for medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt. Det er gode samarbeidsrutiner med spesialisthelsetjenesten. Saksbehandlingen er forskriftsmessig. Fylkeslegen gir følgende avvik og merknader:

Avvik 1:

Forholdene for demente ved Gryllefjord sykehjem er ikke tilrettelagt slik at de kan få mulighet til samvær, sosial kontakt og tilrettelagte aktiviteter ute og inne. Det er heller ikke lagt til rette for ro og skjermet privatliv.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgssektoren § 3.

Kommunen mangler plan for videre og etterutdanning av helsepersonell.

Dato: 09.09.02

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjonsmetoden i Torsken kommune 04.09.02.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet med helsetjenesten til aldersdemente i inneværende år.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet i dokumenter og slik de ansatte fortalte
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og evt. om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler observasjoner og eventuelle merknader og avvik som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Torsken kommune har til sammen 1.130 innbyggere i kommunen pr. 01.01.01. 7 % av innbyggerene er over 80 år mot 4,3 % på landsbasis. 19,8 % er over 67 år mot 13,6 % på landsbasis. Kommunen er geografisk delt i to med en del i Gryllefjord /Torsken området og en del i Sifjord området. Det er 73 km mellom Gryllefjord og Sifjord. Veistrekningen er til dels rasfarlig og i perioder vanskelig farbar om vinteren. Det er derfor et sykehjem i Sifjord med 14 plasser og et sykehjem i Gryllefjord med 15 plasser. Det er formelt bare enerom begge steder, men på grunn av overbelegg på to pasienter i Sifjord og fire pasienter i Gryllefjord, er det flere som deler rom med andre. Hjemmetjenesten er delt etter de samme geografiske retningslinjene. I Sifjord er hjemmetjenesten integrert i sykehjemmet, mens den i Gryllefjord er en egen enhet med nært samarbeid med sykehjemmet. Pleie og omsorgssjef er bosatt i Sifjord, men har kontorplass begge steder. Torsken kommune har dispensasjon fra fastlegeordningen på grunn av ustabil legedekning. Legetjenesten er preget av en rekke korttidsvikarer. Det er vaktsamarbeid med Berg kommune. Det er et nært samarbeid med områdegeriatrisk team (OGT), stasjonert på Finnsnes.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Korrespondanse mellom fylkeslegen og Torsken kommune:

• Fylkeslegen brev av 060502 Melding om tilsyn fra fylkeslegen i Troms
• Torsken kommunes brev av 260602 og 060802 Vedrørende tilsynsbesøk i Torsken
• Fylkeslegens brev av 280802, Endelig bekreftelse av program for tilsynet i Torsken

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 04.09.02 I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med gjennomføringen av tilsynet.

7 personer ble intervjuet, alle alene bortsett fra legen som ble intervjuet sammen med avdelingssjef for pleie og omsorgstjenesten

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Besøk på sykehjem
• Gjennomgang av følgende:
• Infoperm nyansatte, ferievikarer
• Retningslinjer for samarbeid med områdegeriatrisk team
• Tvangsprotokoll
• 8 journaler fra begge sykehjem og åpen omsorg
• Vedtak om ytelser

Sluttmøte ble avholdt samme dag.

5. Reviderte områder og funn

Det er ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Overordnet intern kontroll system ble ferdigstilt 1.08.98
• Organisasjonsplan kommunen er vedtatt men ikke satt i verk.
• Organisasjonsplan for pleie og omsorgstjenesten er iverksatt.
• Målsetting for tjenesten finnes.
• Myndighetskravene er kjent og tilgjengelig.
• Det finnes en rekke prosedyrer i internkontrollsystemet, ikke alle er oppdatert
• Det foreligger systematisk avvikshåndtering.
• Arbeidet med prosedyrer er delegert til arbeidsgrupper

Merknad 1.

Kommunen mangler plan for videre og etterutdanning av helsepersonell.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ikke system for internopplæring og etterutdanning.
• Demenskontaktens kompetanse utnyttes ikke i opplæring.
• Det er ikke kjent av alle hvem som er demenskontakt .

Øvrige observasjoner:

• Demenskontakten får delta i regionale / fylkesvise nettverkssamlinger.
• Det er regelmessig kontakt med OGT på Finnsnes og med Åsgård psykiatriske sykehus som også bidrar med opplæring i spesielle tilfelle.
• Kommunen legger til rette for kompetanseheving gjennom å tilby grunnutdanning til ufaglærte. Kommunen gir økonomisk støtte til dette.
• Pleie og omsorgssjef har fått i oppdrag å lage kompetanseplan innen 2003.

Det ble ikke observert avvik eller gitt merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har system for rapportering av mistanke om demens til pasientens lege. Ved mangel på legetjenester henviser lederne for sykepleietjenestene til OGT direkte. Systemet er kjent og brukt.
• Rapportering av mistanke dokumenteres i kardex, både i hjemmesykepleien og på institusjonene.
• Det føres tilfredsstillende legejournal både for hjemmetjenestene og ved institusjonene.
• Hjemmesykepleien har oversikt over pasientens fastlege.
• Det er etablert rutiner for utredning og diagnostisering som utføres på alle pasienter/brukere både i åpen omsorg og institusjon hvor det er mistanke om mental svikt.
• Det er etablert samarbeidsrutiner til OGT på Finnsnes som bidrar med utredning og diagnostisering og ny vurdering.
• Rutinene er kjent.

Det er ikke observert avvik eller gitt merknader på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det benyttes skriftlig vedtak med begrunnelse og dato for vedtaket.
• Det informeres om klagerett i vedlegg til vedtaket.
• Utforming av tilbud gjøres i nær kontakt med pårørende.
• Navnet på nærmeste pårørende er oppført i kardex.
• Tildelingen av tjenester evalueres fortløpende.
• Det er rutiner for informasjon til pasient og pårørende.
• Etablerte arenaer og informasjonsrutiner er etablert, brukt og kjent.
• Åpen omsorg bistår brukere om krav til søknadsprosedyrer.

Forholdene for demente ved Gryllefjord sykehjem er ikke tilrettelagt slik at de kan få mulighet til samvær, sosial kontakt og tilrettelagte aktiviteter ute og inne. Det er heller ikke lagt til rette for ro og skjermet privatliv.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgssektoren § 3.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke mulighet for skjerming av demente.
• Demente og mentalt friske pasienter deler tomannsrom.
• To demente deler tomannsrom.
• Aktivitetsrom er omdisponert.
• Det er ikke personellressurser som muliggjør næroppfølging av urolige demente.
• Manglende skjerming og oppfølging fører til daglig låsing av hele sykehjemsavdelingen. Funksjonsfriske har mulighet til å benytte heis.

Øvrige observasjoner:

• Tvang er diskutert på alle nivå i pleie- og omsorgstjenesten i faste samarbeidsmøter.
• Myndighetskravene er kjent.
• Tjenesten har oversikt om tvangsbehov hos brukere/pasienter gjennom daglige rapportmøte og føring av tvangsprotokoll.
• Det er felles holdninger i forhold til tvang.
• For å forebygge tvang settes det av tid og resursser i begge områder i hjemmetjenesten og ved Sifjord sykehjem.
• Det benyttes forhandlinger for å unngå tvang.
• Det tenkes fleksible løsninger

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra Torsken kommune som var med på revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Troms deltok:
Beate Søholt Lupton , Revisjonsleder
Birgit Heier Johansen, Revisor
Hege Sirkka, Revisor