INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Planlegging og koordinering av tjenester
• Kompetanse og samarbeidsrutiner
• Medisinsk utredning ved mistanke om demens
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger

Hovedkonklusjon:

Utviklingen av Internkontrollsystemet er i gang. Arbeidet med prosedyrer er delegert til kvalitetsgrupper. Planlegging og koordinering av tjenester utføres i tverrfaglig omsorgsteam. Det er system for utredning og diagnostisering av eldre med mistanke om mental svikt. Det er samarbeidsrutiner med spesialisthelsetjenesten. Det er en ordning med brukermedvirkning i forhold til tjenestevurderinger. Saksbehandlingen er forskriftsmessig. Tvang benyttes i liten grad.

Fylkeslegen gir følgende avvik:

Avvik 1:

Kommunen mangler system for opplæring av helsepersonell.

Avvik fra Lov om Helsetjenesten i kommunen § 6-1. Undervisning og praktisk opplæring.

Avvik 2:

Det er ikke etablert rutiner som sikrer fortløpende journalføring for pasienter i sykehjemmet og skjermet enhet.

Avvik fra følgende Myndighetskrav: Forskrift om pasientjournal § 7. Krav til journalføring

Dato: 20. september 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tranøy kommune 3. september 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet med helsetjenesten til aldersdemente i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tranøy kommune har et innbyggerantall på 1.706 (1/1-2001). I alt har kommunen 222 eldre over 67 år hvorav 100 er over 80 år. Pleie- og omsorgstjenesten er delt: Institusjonsomsorgen og åpen omsorg. Kommunen har 30 sykehjemsplasser og en skjermet enhet med plass til syv pasienter. I tillegg er det utviklet en skjermet enhet i enden av sykehjemskorridor med plass til seks av de sykeste demente. Det planlegges opprettelse av ny og mer hensiktsmessig enhet for demente i sykehjemmet ved hjelp av midler fra Handlingplanen for eldreomsorg. Nåværende enhet drives på dispensasjon fra Brannvernet fram til juli 2003. Det er i hovedsak enerom i enheten. Det er opprettet dagsenter til demente to dager i uken.

Helsetjenesten har to legestillinger. Pleie- og omsorgstjenesten har totalt 81 årsverk hvorav 38 i åpen omsorg og 44 i institusjon.

Tranøy kommune samarbeider nært med Områdegeriatrisk Team (OGT) i Midt-Troms.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsplan (utkast – ikke vedtatt)
• Plan for pleie- og omsorgstjenesten i Tranøy kommune 1999-2002

- Overordnede mål

• Årsmelding for PO-tjenesten for 2001.
• Bemanningsoversikt – pleie- og omsorgstjenesten
• Plan for kvalitetsarbeid i helse- og sosialtjenesten
• Prosedyrekunnskap i sykepleien (register)
• IK - Mal for prosedyre i helse- og sosialetaten
• Prosedyrer for arbeidet i pleie- og omsorgstjenesten (ikke fullført)
• IK – Registering og behandling av avvik
• Kopi av vedtak
• Kopi av Arbeidstilsynets varsel om pålegg vedr. Tranøy sykehjem (brannvern)

Korrespondanse mellom fylkeslegen og virksomheten :

• Melding om tilsyn med helsetjenesten til aldersdemente, brev av 6.mai 2002
• Endelig program for tilsynet, Fax 22. august 2002.

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 3. september 2002. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

10 personer ble intervjuet parvis.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Besiktigelse av lokalitetene i skjermet enhet.
• Gjennomgang av samtlige pasientjournaler fra pasienter i skjermet enhet.
• Gjennomgang av 15 journaler fra pasienter med mental svikt fra vanlig sykehjemsavdeling og åpen omsorg.

Sluttmøte ble avholdt 3. september 2002 med presentasjon av de viktigste observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 5.1 Planlegging og koordinering av tilbud

Det ble ikke påpekt avvik.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Målsetting for tjenesten finnes.
• Myndighetskravene er kjent og tilgjengelig.
• Det er nedsatt kvalitetsgrupper som skal utarbeide prosedyrer for risiko-områder.
• Det foreligger systematisk avvikshåndtering.
• Det er avsatt et årsverk til fullføring av IK-systemet.

Det ble gitt følgende merknader:

Merknad 1:

Internkontrollsystemet er ikke fullført.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Gjeldende organisasjonsplan er ikke vedtatt.
• Systematiske tiltak for å fange opp hjemmeboende eldre med mental svikt er ikke nedskrevet.

Merknad 2

Det er ikke satt av tid for arbeid i kvalitetsgruppene.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Arbeidet i kvalitetsgruppene må utføres i vanlig arbeidstid mellom annet arbeid.

5.2Kompetanse og samarbeidsrutiner

Det ble påpekt et avvik.

Avvik 1:

Kommunen mangler system for opplæring av helsepersonell.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1 Undervisning og praktisk opplæring.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke kompetanseplan.
• Kommunen har ikke rutiner som sikrer at ansatte får opplæring slik at de har nødvendig kompetanse i forhold til sykdommen demens.

Merknad 3:

Demenskontaktens funksjon er ikke kjent av alle i pleie- og omsorgstjenesten

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Få kjenner til demenskontakten, hva hun/han skal gjøre i arbeidet med å bedre forholdene til aldersdemente innen pleie- og omsorgstjenesten.
• Demenskontaktens kompetanse blir ikke utnyttet.
• Demenskontakten blir ikke benyttet i planarbeidet omkring demente pasienter.

Øvrige observervasjoner:

• En person er oppnevnt til å utarbeide kompetanseplan.
• Det er opprettet demenskontakt
• Demenskontakten deltar i regionale / fylkesvise nettverkssamlinger.
• Tidsskriftet "Demens" er tilgjengelig.
• Det er regelmessig kontakt med Områdegeriatrisk team i Midt-Troms og med Åsgård psykiatriske sykehus som bidrar med opplæring i spesielle tilfelle.

Område 5.3 Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det ble påpekt et avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Avvik 2.

Det er ikke etablert rutiner som sikrer fortløpende journalføring for pasienter i sykehjemmet og skjermet enhet.

Avvik fra følgende Myndighetskrav: Forskrift om pasientjournal § 7. Krav til journalføring

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen legejournal for sykehjemspasienter.
• Den elektroniske pasientjournalen på legekontoret oppdateres ikke etter tilsynsbesøk på sykehjemmet eller etter ukentlige møter med hjemmetjenesten.
• Opplysninger fra legevisitt og "kardex-møter" føres bare i sykepleiedokumentasjonen.

Øvrige observervasjoner:

• Kommunen har et system for å rapportere mistanke om mental svikt til pasientens lege.

Systemet er kjent og brukt.

• Mistanke om mental svikt dokumenteres i kardex og legebok både for hjemmesykepleien og institusjon.
• Det er etablert rutiner for utredning og diagnostisering som utføres på alle pasienter / brukere både i åpen omsorg og institusjon hvor det er mistanke om mental svikt.
• Det er etablert rutiner for at alle pasienter som overføres til skjermet enhet utredes og diagnostiseres som langtkomne aldersdemente.
• Det er etablert samarbeidsrutiner til OGT i Midt-Troms som bidrar med utredning og diagnostisering og ny vurdering.
• Rutinene er kjent.
• Det er system for regelmessig undersøkelse av lege tre til fire ganger pr. år i skjermet enhet. Tilsvarende rutiner planlegges innført i sykehjemmets øvrige avdeling.
• Hjemmesykepleien har oversikt over pasientens fastlege.

Område 5.4 Saksbehandling ved tildeling av tjenester/dokumentasjonsrutiner

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Alle søknader behandles av tverrfaglig omsorgsteam med delegert myndighet fra rådmannen.
• Omsorgsteamet behandler søknader om innleggelser i institusjon og omfattende helsetjenester i åpen omsorg.
• Avdelingslederne i åpen omsorg har myndighet til å fatte vedtak på øvrige tjenestebehov.
• Omsorgsteamet har faste formelle møter hver tredje uke.
• Omsorgsteamet er sammensatt av kommunelege I, avdelingssykepleier (inst.) og to avdelingssykepleiere (åpen omsorg).
• Det benyttes skriftlig vedtak med begrunnelse og dato for vedtaket.
• Det informeres om klagerett i vedlegg til vedtaket.
• Utforming av tilbud gjøres i nær kontakt med pårørende.
• Navnet på nærmeste pårørende er oppført i kardex.
• Tildelingen av tjenester evalueres fortløpende.
• Det er rutiner for informasjon til pasient og pårørende.
• Møtested og informasjonsrutiner er etablert, brukt og kjent.
• Åpen omsorg bistår brukere i søknadsprosedyren.
• Hjelpevergeordningen benyttes ved behov.

Merknad 4.

Det er ikke et system som sikrer tilstrekkelig brukermedvirkning i utforming av tjenester.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Kommunen har ikke faste rutiner for at pasientens pårørende blir tatt med i utformingen av tjenestetilbudet.

Område 5.5 Rettighetsbegrensninger

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Myndighetskravene er kjent.
• Tvang er diskutert på alle nivå i pleie- og omsorgstjenesten i faste samarbeidsmøter.
• Tjenesten har oversikt om tvangsbehov hos brukere/pasienter gjennom daglige rapportmøter.
• Det er felles holdninger i forhold til tvang.
• For å forebygge tvang settes det av tid og ressurser for pasienten.
• Det benyttes forhandlinger med pasienten for å unngå tvang og det legges vekt på personlig egnethet hos pleier.
• Det tenkes fleksible løsninger.

Merknad 5.

Tvangstiltak føres ikke som avvik.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Tvangstiltak føres ikke i egen bok, men i kardex

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• Hege Sirkka, Revisjonsleder/Fylkeslegen
• Birgit Heier Johansen, Revisor
• Beate Søholt Lupton, Revisor