INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble gitt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Hovedkonklusjon:

Innen de reviderte områder gir avdelingen helsetjenester til barn i et system som omfatter både tverrfaglighet og brukermedvirkning. Barns rettigheter ved opphold i helseinstitusjom er ivaretatt.

Avdelingen gis 6 merknader og bør gjennomgå og dokumentere rutiner for følgende områder ; polikliniske kontrollrutiner (merknad 1), pasientinformasjon (merknad 2 og 3), journalnotater (merknad 4), informasjon ved utskrivning (merknad 5) og veiledning overfor primærhelsetjenesten (merknad 6).

Sykehuset har ikke etablert et system som sikrer at de avdelinger som har barn innlagt på barneavdelingen for å gjennomgå kirurgisk behandling har forsvarlige rutiner for å ivareta planleggings- og behandlingsansvaret. Her gis det avvik fra Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-3.

Dato: 10.12. 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barneavdelingen, enhet for store barn, UNN 14. november 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdelingen har 22 døgnåpne senger og 4 dagsenger og behandler barn i alderen 1 til og med 15 år. Barn med kreftdiagnose ligger i en avskjermet del av avdelingen hvor det også er muligheter for isolering. Det er lokaler for undervisning, eget datarom, lekestue, fritidsrom for eldre barn, oppholdsrom og eget kjøkken for pårørende. Det er 14 legehjemler i avdelingen, fordelt på 5 overleger og 9 assistentleger. Pleiestaben består av 12,4 sykepleiestillinger, de fleste med spesialutdanning i barnesykepleie og 9,5 stillinger for hjelpepleiere. Avdelingen har få ubesatte stillinger. Det er felles kontortjeneste med spedbarnsavsnittet og poliklinikken, til sammen utgjør dette 11 hele stillinger. Den Norske kreftforening har 2 stillinger i avdelingen, én for psykolog og én for spesialsykepleier. Disse arbeider både med innlagte barn og med oppfølging av pasienter som er hjemme mellom innleggelser.

Det er 7 andre avdelinger i sykehuset som har barn liggende på enheten før og etter kirurgiske inngrep.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Barneavdelingen, UNN 2002
• Oversikt over alle ansatte med stillingsbrøk og ansettelsestidspunkt
• Stillingsbeskrivelse for helsesekretærer i sykehus
• Innholdsfortegnelse i "Barneavdelingens prosedyrebok"
• Innholdsfortegnelse i "Hygienehåndbok, UNN
• Innholdsfortegnelse i "Medisinsk teknisk håndbok, RiTø"
• Innholdsfortegnelse i "Laboratoriehåndbok, UNN"
• Innholdsfortegnelse i "Røntgenforberedelser, UNN"
• Innholdsfortegnelse i "Informasjonsperm medisinrom"
• Innholdsfortegnelse i "Håndbok i legemidler til infusjon og injeksjon"
• Innholdsfortegnelse i "Omsorg" og "Cytostatika" (kreftsyke barn)
• 32 informasjonsskriv til foreldre om innleggelsesrutiner, undersøkelser, polikliniske konsultasjoner etc.
• Virksomhetsbeskrivelse for Barneavdelingen år 2000
• Virksomhetsplan for Barneavdelingen år 2002
• Anamneseskjema, Barneavdelingen
• Epikriseskjema, Barneavdelingen
• Sjekkliste ved nyoppdaget diabetes hos barn

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Melding om tilsyn sendt 20. september 2002
• Oversendt liste over ansatte ved virksomheten mottatt 18. oktober 2002
• Program for tilsynet sendt 31. oktober 2002
• Anmodning om ventelistedata sendt 6. november 2002

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 14. november 2002. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner som ble utført under tilsynet:

Gjennomgang av følgende dokumenter;

• Journal på 2 inneliggende pasienter (hyppighet på journalnotat for "langliggere")
• Journal på 4 pasienter utskrevet i uke 43 (epikrisetid, hyppighet av journalnotat)
• Retningslinjer for samarbeid med primærhelsetjeneste /andre helseinstitusjoner ved kreftsykdommer og andre alvorlige eller kronisk sykdommer
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering og delegering til hjelpepleiere, UNN Febr. 2001 og lokale retningslinjer for barneavdelingen
• Utskrivningsblankett, UNN (pre-epikrise)
• Informasjon til befolkningen om ventetider ved barneavdelingen (UNNs nettsider)
• Informasjonsmappe på pasientrom
• Rutiner ved behandling – kirurgiske barn (fra 1993)
• Prosedyre for observasjoner av barn etter urologiske inngrep
• Informasjonsskriv til barn som skal ha ØNH-kirurgi
• Informasjonsskriv til barn som skal ha øyekirurgi
• Informasjonsperm inkl "Administrativ håndbok for nytilsatte leger"
• Utkast til informasjonsskriv om hvordan ordningen med pasientansvarlig lege er ivaretatt
• Brev til pasient og fastlege/henvisende instans om registrering på venteliste

Ettersyn av;

• Oppbevaring av journaler
• Oppbevaring av sykepleiedokumentasjon
• Delegeringsmyndighet til hjelpepleiere mht legemiddelhåndtering

Sluttmøte ble avholdt 14. november 2002 med presentasjon av de viktigste observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Rett til nødvendig helsehjelp, prioritering av helsetjenester og barns opphold i helseinstitusjon

Venteliste

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Avdelingen bruker elektronisk ventelisteregistrering som er en del av det pasientadministrative systemet
• Søknader registreres og prioriteres umiddelbart etter innkomst
• Brev med antatt ventetid sendes til pasient i løpet av 1 – 2 uker
• Det går alltid brev til fastlege/henvisende lege med beskjed om den antatte ventetid
• Tall for ventelister til innleggelse og poliklinikk tas ut månedlig

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Nyhenvisninger prioriteres fortløpende av avdelingsoverlegen
• Tidsfrist for vurderingsgaranti overholdes
• Søknader for tilstander som kan behandles på lokalsykehusnivå vurderes i forhold til oversendelse til andre sykehus med barneavdeling
• Avdelingen har satt sammen et "overlegeteam" som har gjennomgått og sanert store deler av den polikliniske ventelisten, dette arbeidet skal gjentas senere

Det mangler rutiner som skal sikre at det skjer en kontinuerlig og systematisk vurdering av når og hvor kontroller skal finne sted.

Merknaden er basert på følgende observasjoner;

• Avdelingen har relativt høy andel polikliniske kontroller. Mellom 70 og 80 % av alle konsultasjoner er kontroller som er satt opp av avdelingen selv
• Det er opp til den enkelte lege å vurdere tid og sted for kontroller uten at det foreligger felles utarbeidede kriterier for dette
• Det er igangsatt arbeid med å lage standarder for hvilke tilstander som skal ha kontroller ved avdelingens poliklinikk, men dette er ikke kjent for alle som er involvert i utskrivningsprosessen
• Informasjonsperm til nyansatte leger inneholder ingen opplysninger om dette forholdet

Barns opphold i helseinstitusjon

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Forskrift om barns rettigheter ved opphold i helseinstitusjon sendes ut sammen med innleggelsespapirer
• Foreldre bor alltid sammen med barnet under sykehusoppholdet
• Barn med alvorlig sykdom får ha enerom og begge foreldre tilstede
• Det er egne skolelokaler og fullverdige undervisningstilbud
• Det er lekestue for de yngste og egne lokaler for fritidsaktivteter for de eldste barna
• Skriftlig informasjon til pasienter og pårørende er tilgjengelig både på norsk og samisk

Merknad 2

Det mangler rutiner som skal sikre at foreldre til barn som er innlagt som øyeblikkelig hjelp blir gjort kjent med innholdet i forskrift om barns rettigheter ved opphold i helseinstitusjon.

Merknaden er basert på følgende observasjoner;

• Forskriften oppbevares i mappe på hvert pasientrom sammen med mye annen informasjon
• Det er ingen rutiner som sikrer at foreldre får informasjon om forskriften

Pasientansvarlig lege

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Avdelingen har gjennom mange år hatt et system for fast legekontakt til barn med alvorlig sykdom
• Det er én navngitt lege hver uke som har det daglige pasientansvaret for barn med korttidsopphold
• Avdelingsledelsen har startet arbeidet med å lage informasjonsskriv om hvordan ordningen med pasientansvarlig lege skal organiseres i barneavdelingen

Merknad 3

Systemet som skal sikre at kravet om fast legekontakt (pasientansvarlig lege) blir ivaretatt er ikke ferdigstilt.

Merknaden er basert på følgende opplysninger;

• Ikke alle som arbeider i avdelingen er kjent med kravet om pasientansvarlig lege og om hvordan avdelingen organiserer dette
• Informasjonsskriv om ordningen sendes ikke ut sammen med innleggelsespapirer
• Det er ingen rutiner for å informere om pasientansvarlig lege ved innleggelse
• Verifikasjoner viser at pasientansvarlig lege ikke alltid er nedskrevet i journal og i sykepleiedokumentasjon hos de pasienter som har fått definert en fast legekontakt

Område 2 : Dokumentasjon

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Avdelingen har egne kvalitetsmål for hyppighet av journalnotat på inneliggende pasienter og for epikrisetid
• Det er et kjent system for kontroll av innhold og signering av epikriser
• Epikriser utformes i den elektroniske journalen samme dag som pasienter utskrives
• Det er kjente månedlige purrerutiner for epikriseutsending
• Sykepleiedokumentasjon er ført med daglige rapporter som er signert og datert
• Oppbevaring av pasientjournaler og sykepleiedokumentasjon tilfredsstiller forskriftskrav

Merknad 4

Det er ikke rutiner for å følge opp om det lages ukentlige journalnotat på de som ligger lenge i avdelingen slik avdelingens kvalitetsmål beskriver.

Merknaden er basert på følgende observasjoner;

• Legene følger selv opp kravet om journalnotat, men det er ingen kontroll- eller purrerutiner som skal sikre at dette ikke blir avglemt
• Verifikasjoner viser at det kan gå mer enn 3 uker mellom hvert notat

Merknad 5

Avdelingen mangler et system som sikrer at fastlege / primærhelsetjeneste får rask tilgang på informasjon fra sykehusoppholdet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner;

• Den elektroniske epikrisen utformes på utskrivningsdagen, men det er kontorpersonalets arbeidsmengde som avgjør hvor fort epikrise sendes ut (reell epikrisetid)
• Legene er ikke kjent med hvor lang den reelle epikrisetiden til en hver tid er
• Verifikasjoner viser at epikrisetiden ofte overskrider 7 dager
• Bruk av foreløpig epikrise (utskrivningsblankett) er sporadisk og personavhengig

Område 3 : Samarbeid og samhandling internt i avdelingen og med samarbeidende instanser utenfor sykehuset

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Samhandling og rapportering innad i avdelingen skjer etter kjente rutiner
• Det er faste møtearenaer både for faggrupper og tverrfaglige grupper
• Det er et fast system og prosedyre for å delegere myndighet til å utføre enkelte oppgaver innen legemiddelhåndtering til de hjelpepleierne som har fått spesiell opplæring for dette
• Det eksisterer en samarbeidsgruppe i forhold til barn som utsettes for vanskjøtsel og mishandling hvor både barneavdeling, andre sykehusavdelinger, PP-tjeneste, politi og sosial-og barnevernstjeneste fra Tromsø er med
• Avdelingen har sykehusallmennpraktiker og samhandling med fastleger / primærhelsetjenesten er sentrale momenter i denne ordningen
• Det arbeides med å lage henvisningsmaler for ulike typer lidelser for å sikre kvalitet på søknader
• Poliklinikken arrangerer egne temadager for barn og foreldre innen ulike sykdomsgrupper hvor også representanter fra primærhelsetjenesten kan delta

Merknad 6

Avdelingen har ikke et system som skal sikre at veiledningsoppgaver og meldeplikt overfor primærhelsetjeneste eller andre instanser blir ivaretatt på en optimal måte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner;

• Svar på henvendelser og råd/veiledning gis av den lege som har primærvakt
• Det er ikke krav om å loggføre slike henvendelser og de råd som blir gitt verken i pasientjournal eller i egen bok dersom henvendelsen gjelder pasienter som ikke har journal
• Det er uklare rutiner i avdelingen for når og på hvilken måte meldinger til barnevernstjeneste / sosialtjeneste skal skje dersom man mistenker omsorgssvikt eller andre alarmerende forhold
• Det er ingen jevnlig gjennomgang og evaluering av de rutiner avdelingen har på disse områdene

Område 3 Samarbeid og samhandling med avdelinger i sykehuset

Sykehuset har ikke etablert et system som sikrer at de avdelinger som har barn innlagt på barneavdelingen for å gjennomgå kirurgisk behandling har forsvarlige rutiner for å ivareta planleggings- og behandlingsansvaret.

Avvik fra Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen fast arena for tverrfaglig planlegging og evaluering av rutiner mellom barneavdelingens ledelse og de opererende avdelinger
• Det er ingen samordning av ventelister og prioriteringer for kirurgiske barn og andre barn som skal innlegges i barneavdelingen. Behovet for personellressurser og senger til kirurgiske barn avgjøres fra uke til uke på møter mellom oversykepleier på barneavdelingen og oversykepleiere ved de opererende avdelinger.
• Det mangler skriftlige avtaler med de opererende avdelinger for hvordan samhandling og ansvarsforhold skal ivaretas
• Prosedyren som beskriver rutiner ved innleggelse av barn som skal ha kirurgisk behandling er fra 1993 og er ikke revidert
• Det er ulik praksis fra avdeling til avdeling for hvordan de har organisert ansvarsforhold, journalskriving, visittgang og utskrivningsrutiner for disse barna. Dette fører til at pleiepersonalet bruker uforholdsmessig mye tid til å finne ut hvem de skal kontakte og legene ved barneavdelingen må ofte utføre disse oppgavene uten at dette er avklart på forhånd
• Det er ikke rutine for å dokumentere i journal eller sykepleiedokumentasjon hvem som har behandlingsansvaret for kirurgiske barn
• Det er uklart hvem som skal ta stilling til behandling av ulike typer komplikasjoner i et postoperativt forløp

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Revisjonsleder Anne Helen Hansen, assisterende fylkeslege
Revisor Per Dagfinn Balsvik. Seniorrådgiver
Revisor Jorun Støvne Pettersen, rådgiver