INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rett til nødvendig helsehjelp, barns opphold i helseinstitusjon, prioritering, vedtak, beskyttelsestiltak
• Dokumentasjon
• Individuell plan, samhandling internt, eksternt og med henvisende instans
• Legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Avdelingen ble opprettet som sykehusavdeling 1. januar 2002, men mangler medisinsk faglig kompetanse. Det er ikke tilfredsstillende rutiner for epikrise til poliklinikk / primærhelsetjeneste. Det er ikke laget forsvarlige rutiner for legemiddelhåndtering.

Det gis derfor 3 avvik.

Det daglige arbeid er et samspill mellom familieterapi, miljøterapi og skole.

Individuelle behandlingsplaner har vært brukt i mange år. Disse utarbeides og evalueres i et tverrfaglig system som er kjent for alle ansatte.

Dato: 3. juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspykiatrisk klinikk, barnepsykiatrisk avdeling, UNN HF den 22. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barnepsykiatrisk avdeling ligger i landlige omgivelser ca 15 km fra Tromsø sentrum. Institusjonen ble etablert i 1975 og ble drevet av " Nasjonalforeningen for folkehelsen" som behandlingshjem og skole for barn i alderen 7 – 12 år fram til 1997 da fylkeskommunen overtok driften. Fra 2002 er virksomheten en avdeling av Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk ved Universitetssykehuset Nord-Norge Helseforetak. Klinikken som har tre avdelinger, har felles administrativ leder. På hver avdeling er det egne fagledere .

Virksomheten har 5 døgnplasser og 6 dagplasser. Det er i tillegg 1 familieleielighet som brukes i terapeutisk øyemed. De fleste barna er hjemme i helgene. Behandlingstiden følger i de fleste tilfeller skoleåret og har et sterkt miljø- og familieterapeutisk fokus. Det skal iverksettes tiltak for å redusere behandlingstiden.

Det er 26,5 stillingshjemler i virksomheten. Med unntak av 1 psykolog er det ikke helsepersonell ansatt. Denne psykologen er spesialist i klinisk barne- og ungdomspsykologi. Det øvrige personalet har pedagogisk og miljøterapeutisk utdanning.

Den siste tiden har virksomheten hatt rekrutteringsproblemer i forhold til flere typer personell. Det pågår utredning for å avgjøre om virksomheten skal flytte til det øvrige sykehusområdet og samlokaliseres med de to andre avdelingene (ungdomspsykiatrisk avdeling og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk).

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for klinikken
• Årsmelding fra fylkeshelsesjefen i Troms år 2000 – beskrivelse av tilbudet

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Melding om tilsyn sendt 22. februar 2002
• Oversendt liste over ansatte ved virksomheten mottatt 2. mai 2002
• Program for tilsynet sendt 16. mai 2002

4. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 22. februar 2002. Tilsynet ble gjennomført 22.mai 2002.

I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner som ble utført under tilsynet:

Gjennomgang av følgende dokumenter;

• Retningslinjer for beskyttelsestiltak for å avverge skade
• Registreringsskjema for beskyttelsestiltak
• Journal på 3 barn i døgnavdeling og 1 barn i dagavdeling
• Tiltaksplaner på døgnavdeling
• Daglig dokumentasjon ved døgnavdeling (Kardex )
• Informasjonsperm til nyansatte og vikarer (ettersendt)
• Retningslinjer for inntak og mottak av nye barn (ettersendt)

Ettersyn av;

• Oppbevaring av legemidler i dosett på dag- og døgnavdeling
• Oppbevaring av legemidler (lager)
• Oppbevaring av journaler

Sluttmøte ble avholdt 22. mai 2002 med presentasjon av de viktige observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Rett til nødvendig helsehjelp, barns opphold i helseinstitusjon, prioritering, vedtak, beskyttelsestiltak.

Avvik 1

Avdeling har ikke lege ansatt og har heller ikke avtale om legetjenester fra annen avdeling / enhet.

Avvik fra :

Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Enheten er definert som en sykehusavdeling med barn som er innlagt over lang tid, men det er ingen prosedyre som beskriver hvordan behov for legetjenester skal dekkes
• Barna får ikke tilbud om legeundersøkelse i løpet av oppholdet
• Ansatte er i tvil om hvor de skal henvende seg når barna har behov for legehjelp og når det skal vurderes evt. endring i medikasjon

Øvrige observasjoner :

• Det tverrfaglig inntaksteamet (psykolog, familieteam og skole) som vurderer og prioriterer søknader har beskrevet sitt mandat og hvordan de fordeler oppgaver. Dette dokumentet er under revidering
• Psykolog er faglig ansvarlig for vedtak om behandling
• Det finnes retningslinjer for mottak av nye barn
• Det finnes retningslinjer for beskyttelsestiltak for å avverge skade
• Dersom slike tiltak iverksettes er det alltid to som er sammen om beslutningen
• Personalet har lært ulike avledingsteknikker for å unngå utagerende situasjoner
• Foreldre varsles alltid dersom beskyttelsestiltak er iverksatt og dette registreres på egen skjema
• Barna er ikke alene mer enn 10 minutter på "puterom" – døren er ulåst.
• Foreldre kan fritt besøke barna, det finnes mulighet for overnatting
• Det er egne lokaliteter for skole, dette tilbudet fungerer godt

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav eller gitt merknad.

Dette er basert på følgende observasjoner;

• Alle henvisninger kommer fra lokale barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker
• Psykolog, familieterapi og miljøterapi benytter felles journalsystem
• Det er innført elektronisk journalsystem (BUP-data)
• Papirjournaler er ryddig og systematisk ordnet
• Arkivering av journaler i tråd med krav i forskrift
• Dag- og døgnenhet dokumenterer daglig i kardex
• Ved utskrivning koordinerer psykolog rapporter og skriver epikrise til BUP

Område 3 : Individuell plan, samhandling internt, eksternt og med henvisende instans

Det er ikke etablert system som sikrer at helsetjeneste på pasientens hjemsted får informasjon, råd og veiledning slik at de kan ivareta pasientens behov etter utskrivning.

Avvik fra

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2
• Forskrift om pasientjournal § 7 og § 9.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det mangler strukturert samarbeid mellom avdelingen, pediater, barnepsykiater og fastlege
• Fastlege får ikke tilsendt epikrise fra oppholdet
• Epikriseskriving og koordinering av rapporter som skal inngå i epikrise er lagt til én person som har mange andre daglige oppgaver
• Det er ingen registrering av epikrisetid
• Verifikasjoner viser en epikrisetid på flere måneder

Øvrige observasjoner;

• Epikrise sendes til henvisende instans (BUP)
• Behandlingsplaner (individuell plan) har vært benyttet i mange år
• Planen lages etter en observasjonsperiode på ca 3-4 uker
• Planen utformes i en "troika" som består av familieterapeut, miljøterapeut og kontakt lærer fra skolen
• Foreldre deltar i planprosessen og på jevnlige møter i løpet av oppholdet. Planen inneholder faser, delmål og tiltak. Planen er tilgjengelig for de som arbeider i miljøet
• Evaluering av plan og tiltak gjøres jevnlig på behandlingsmøter
• Utskrivningsprosessen følger kjente rutiner. Det er møter med lokal BUP, skole, PPT og evt. helsesøster
• Telematikk er tatt i bruk dersom det er langt til hjemstedet
• Evaluering av interne samhandlingsrutiner foregår på det ukentlige administrasjonsmøtet hvor avdelingsledere, psykolog, skole og administrativ leder deltar
• Det er utarbeidet skriftlig informasjon til nyansatte og vikarer
• Avdelingen er i gang med å revidere flere av sine prosedyrer og retningslinjer

Område 4 : Legemiddelhåndtering

Avvik 3

Legemidler blir ikke oppbevart og fordelt på forskriftsmessig vis.

Avvik fra "Forskrift om legemiddelforsyning mv i sykehus og andre helseinstustusjoner", § 2, 7, 8, 9 og 10.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen prosedyre som beskriver legemiddelhåndtering ved avdelingen
• I dagavdelingen leverer foreldre/omsorgspersoner dosett ca hver annen uke
• I døgnavdelingen fordeles legemidler i ukedosett av personell uten autorisasjon til dette
• Avdelingene foretar ingen dobbelkontroll av hva som er lagt i dosetten
• Bare to av de ansatte gjennomgått kurs i legemiddelhåndtering, ingen av disse har fått skriftlig delegert myndighet fra lege til å legge i dosetter eller dele ut legemidler
• Dosetter oppbevares i låst skap på vaktrom. Nøkkelen er i et låsbart nøkkelskap som alle har tilgang til
• Det hyppigst brukte legemidlet er et A-preparat, men det føres ikke regnskap
• Det signeres ikke i kardex for gitt medikament
• Lager av legemidler oppbevares i safe hos kontorpersonalet i administrasjonsfløya
• Det er ingen avtale om tilsynsfarmasi

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Jorun Støvne Pettersen, revisjonsleder
Anne Helen Hansen, assisterende fylkeslege
Randi Sagvolden, juridisk rådgiver