INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

- Rett til nødvendig helsehjelp, barns opphold i helseinstitusjon, prioritering, vedtak, beskyttelsestiltak
- Dokumentasjon
- Individuell plan, samhandling internt, eksternt og med henvisende instans
- Legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Innen de reviderte områder gir avdelingen helsetjenester til pasientene i et tverrfaglig perspektiv hvor planer og tiltak evalueres jevnlig.

Avdelingens dokumentasjonsrutiner er ikke i tråd med myndighetskrav i "Forskrift om pasientjournal § 7 og § 9, her gis det avvik.

Avdelingens lokaler og rutiner kan bedres i forhold til besøk/samvær med familie, her gis det merknad. Det gis også merknader vedrørende samhandling med 1. linjetjenesten og legemiddelhåndtering.

Dato: 3. juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspykiatrisk klinikk, ungdomspsykiatrisk avdeling, UNN HF 23. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ungdomspsykiatrisk avdeling er en av tre avdelinger ved Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, Universitetssykehuset Nord-Norge Helseforetak. Klinikken har en felles administrativ leder.

Fra 1996 til år 2000 ble avdelingen drevet med 4 plasser i midlertidige lokaler i Tromsø. For 2 år siden flyttet virksomheten inn i nybygde lokaler nær sykehusområdet.

Avdelingen har 10 plasser fordelt på to enheter og dekker både Troms og Finnmark fylker. Det er 44 stillingshjemler i avdelingen. Hver enhet har en avdelingsykepleier i full stilling, men det er problemer med å rekruttere sykepleiere til avdelingen. De fleste ansatte er miljøterapeuter med ulike tre-årige høyskoleutdanninger. Staben består av 1,4 legestillinger, 2 psykologstillinger og 1 stilling for sosialkonsulent. 0,6 stilling for lege er ubesatt.

Avdelingen behandler ungdom i alderen 13 – 18 år for psykoseproblematikk, alvorlige depresjoner, sammensatte somatiske/nevrologiske/psykiatriske tilstander. Gjennomsnittlig liggetid er ca. 8 uker, med unntak for personer med anorexia nevrosa som er i avdelingen opptil ett år.

Avdelingen har egne lokaler for undervisning og fritidsaktiviteter.

Avdelingen har ikke lege- og sykepleiebemanning nok til å bli godkjent for å ta imot pasienter som tvangsinnlegges.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding fra fylkeshelsesjefen i Troms år 2000 – beskrivelse av tilbudet
• Organisasjonskart for Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk 2002
• Innholdsfortegnelse i prosedyreperm
• Brukerveiledning for miljøterapeutisk dokumentasjon mars 2002

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Melding om tilsyn sendt 22. februar 2002
• Oversendt liste over ansatte ved virksomheten mottatt 2. mai 2002
• Program for tilsynet sendt 16. mai 2002

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 22. mai 2002. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner som ble utført under tilsynet:

• Gjennomgang av følgende dokumenter;
• "Kompasset" prosedyreperm for avdelingen
• Retningslinjer for beskyttelsestiltak for å avverge skade
• Journal på 3 inneliggende pasienter
• Miljøterapeutisk dokumentasjon (kardex)
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Skriftlig forordning og signering ved utdeling av legemidler (medisinkardex)
• Informasjonsskriv til foreldre/ungdom
• Informasjonsskriv til henvisende instans
• Retningslinjer for journalføring, udatert, (ettersendt)

Ettersyn av;

• Venteliste – oppbevaring av søknader
• Oppbevaring av journaler
• Oppbevaring av legemidler og nøkler til medisinskap

Sluttmøte ble avholdt 22. mai 2002 med presentasjon av de viktige observasjoner som ble gjort.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Rett til nødvendig helsehjelp, barns opphold i helseinstitusjon, prioritering, vedtak, beskyttelsestiltak

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Henvisninger kommer fra lokale barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker
• Det er opprettet tverrfaglig inntaksteam som fortløpende vurderer og prioriterer søknader og gir tilbakemelding både til BUP og til foreldre/omsorgspersoner
• Det er kort ventetid på innleggelse og det finnes et system for hasteinnleggelser
• Søknader oppbevares i låst skap, alle kjenner til hvor dette er
• Det er pasientansvarlig lege som gjør vedtak om behandling
• Det finnes maler og sjekklister for å sikre at utredning skjer og at behandlingsplan utformes
• Ved innleggelse gjøres en legeundersøkelse som omfatter både blod- og urinprøver
• Lege henviser til annen avdeling ved sykehuset dersom behov for somatisk utredning
• Det finnes retningslinjer for beskyttelsestiltak for å avverge skade
• Personalet benytter ulike avledningsteknikker for å unngå utagerende situasjoner, derfor benyttes slike tiltak sjelden
• Dersom slike tiltak iverksettes, dokumenteres dette i "kardex"

Merknad 1

Avdelingen er ikke tilrettelagt slik at foreldre/familie kan være sammen med ungdommene uten at dette innvirker på avdelingens miljøterapi.

Merknaden er basert på følgende opplysninger:

• Avdelingen har èn familieleilighet som benyttes som oppholdsrom på dagtid for alle besøkende
• Overnatting kan skje på evt. ledig pasientrom, sammen med pasienten eller på sykehotell
• Avdelingens utforming er ikke slik at det er naturlige rom / nisjer hvor langtidsbesøkende kan oppholde seg uten at dette innvirker på terapeutiske tiltak for de øvrige pasienter
• Tilbakemeldinger fra foreldre er at de føler seg " i veien" når de er på besøk

Avdelingens rutiner for å ivareta foreldre som kun kan komme på besøk i helger er ikke kjent av alle ansatte.

Merknaden er basert på følgende opplysninger:

• Det er ingen beskrevne rutiner for hvordan avdelingen skal ta i mot pårørende på helgebesøk
• I helgebemanningen kan det ofte være timeansatte eller vikarer som ikke inngår i det daglige arbeidet og som ikke er like godt oppdatert om den enkelte pasient
• Systemet med "bakvaktsordning" for stabsansatte i helger dersom informasjon fra / samtale med disse er ønsket, er ikke kjent av alle ansatte

Det føres ikke fortløpende journal på inneliggende pasienter.

Avvik fra Forskrift om pasientjournal § 7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Til tross for at det finnes retningslinjer for journalføring som skal sikre at den enkelte behandler vurderer journalføring umiddelbart etter behandlingskontakt, blir ikke referat fra behandlingssamtaler ført direkte i journal, men etter faste tidsintervall
• Mellom disse intervallene oppbevares referat fra behandlingskontakt enten i "samtalebok" eller i behandlers hukommelse
• Kontoransatte er pålagt oppgaven med å purre på at stabsmedlemmer lager journalnotat
• Verifikasjoner viser at det i enkelte journaler ikke er laget notat på flere måneder

Øvrige observasjoner :

• Papirjournaler er ryddige og oppbevares forskriftsmessig
• Det er utarbeidet kvalitetsmål for hvor lang epikrisetiden skal være
• Miljøterapeutisk dokumentasjon føres fortløpende på alle vakter
• Denne dokumentasjonen er ryddig og omfattende og det er egen veiledning til utfylling av skjema og rapporter
• Primærkontakt har spesielle oppgaver i å dokumentere fra behandlingssamtaler

Område 3 : Individuell plan, samhandling internt, eksternt og med henvisende instans

Epikrise sendes kun unntaksvis til pasientens fastlege.

Avvik fra "Forskrift om pasientjournal" § 9.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke etablert rutiner som sikrer at helsetjeneste på pasientens hjemsted får råd og veiledning slik at de kan ivareta pasientens behov etter utskrivning.
• Epikrise sendes bare til henvisende instans (BUP)
• Selv om det er lange avstander mellom hjemkommune og lokal BUP, er ikke fastlegens rolle identifisert som viktig for denne pasientgruppen
• Kommunikasjon mellom avdelingen og helsetjenesten på hjemstedet forekommer kun unntaksvis

Øvrige ovservasjoner :

• Behandlingsplaner (individuell plan) benyttes
• Planen lages etter en observasjonsperiode på ca 2 uker
• Evaluering av plan og tiltak gjøres jevnlig på morgenmøter, teammøter og behandlingsmøter
• Alle pasienter har primær- og sekundærkontakt blant miljøpersonalet
• Primærkontakt er alltid med pasienten til behandlingssamtaler
• Miljøterapeutisk dokumentasjon gjenspeiler behandlingsplanen
• Det er etablert ordning med kontaktlærer som deltar i behandlingsteamet
• Utskrivningsprosessen følger kjente rutiner og det samarbeides med lokal BUP

Område 4 : Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Avdelingen har retningslinjer som beskriver legemiddelhåndtering og hvem som kan utføre de ulike oppgavene
• Retningslinjene er kjent blant de ansatte
• Legemidler forordnes og seponeres skriftlig i medisinkardex av lege
• De signeres i medisinkardex hver gang legemidler gis
• Sykepleiere fordeler legemidler i ukedosetter, dosettene kontrolleres
• Ukedosetter og pakninger med navnemerket evt.- medisin oppbevares i låste medisintraller
• Ansvarsvakten har nøkkel til medisintralle
• Aktuelle ansatte har gjennomgått medikamentkurs med eksamen
• Det finnes avtale om tilsynsfarmasi

Merknad 3

Det mangler system for å sikre at de som skal delta i legemiddelhåndtering etter å ha gjennomgått kurs blir vurdert og får nødvendig myndighet delegert skriftlig.

Merknaden er basert på følgende opplysninger:

• Det er ikke utferdiget skriftlig fullmakt fra avdelingsoverlege til disse personene

Merknad 4

Det mangler system for å ta hånd om avvikshendelser innen legemiddelhåndtering.

Merknaden er basert på følgende opplysninger:

• Det er foreløpig ingen systematisk registrering av avvik, men dette er planlagt etablerLIP>
• Det er ikke kjent på hvilken måte de registrerte hendelser skal behandles i avdelingen

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Jorun Støvne Pettersen, revisjonsleder
Anne Helen Hansen, assisterende fylkeslege
Randi Sagvolden, juridisk rådgiver