INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen i Troms gjennomførte i perioden 24.- 25.09.2002 tilsyn ved Intensiv/overvåkningsseksjonen, Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og var avgrenset til utarbeiding, iverksetting og vedlikehold av sykehusets infeksjonskontrollprogram. Det ble særlig fokusert på prosedyrer og praksis når det gjaldt: Respiratorbehandling, invasive katetre, håndhygiene, bruk av antibiotika, innkjøp av utstyr, samt eventuell gjenbruk av engangsutstyr. Rapporten omtaler forhold ved virksomheten som er relevante for de tema tilsynet var avgrenset til.

Hovedkonklusjon:

Infeksjonskontrollprogrammet er forankret i sykehusets kvalitetssystem. Det er nedlagt et betydelig arbeid i utarbeidelsen av Håndbok for smittevern og hygiene. Under tilsynet kom det frem at infeksjonskontrollprogrammet ikke er kjent av alle medarbeidere. Seksjon for sykehushygiene og de oppgaver seksjonen skal ivareta er bedre kjent av sykepleierne enn av legene. Ved tilsynet ble det gitt uttrykk for at det er noe tilfeldig når personell med sykehushygienisk kompetanse trekkes med i byggeprosesser.

Sykehusets veileder i antibiotikabruk er ikke kjent og fulgt av alle leger. Ved tilsynet ble det uttrykt bekymring for forbruket av bredspektrede antibiotika. Det er ikke lagt til rette for systematisk opplæring av nyansatte assistentleger om smittevern og sykehushygiene.

Trange lokaler i intensiv/oppvåkningsseksjonens innebærer betydelige utfordringer med hensyn til gjennomføringen av nødvendige infeksjonsforebyggende tiltak

Det er nært samarbeid mellom Intensiv/oppvåkningsseksjonen, Mikrobiologisk avdeling og sykehusets infeksjonsmedisiner.

Ut fra opplysninger som ble gitt i sluttmøtet vil Intensiv/overvåkningsseksjonen ikke gjenbruke sterilt medisinsk engangsutstyr.

Ved tilsynet ble det påpekt følgende avvik:

Infeksjonskontrollprogrammet er ikke fullt ut iverksatt i Intensiv/overvåkingsseksjonen.

Dette er et avvik fra Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner §2-1, 3. ledd jfr. 1. ledd.

Dato: .11.2002

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Intensiv/overvåkningsseksjonen Universitetssykehuset Nord-Norge HF, 24.- 25.09.2002.

Tilsynet ble initiert på bakgrunn av at det vinteren 2001 og våren 2002 ble konstatert utbrudd av sykehusinfeksjon med samme mikrobe, Pseudomonas aeruginosa, ved en rekke norske sykehus. Utbruddet var særlig knyttet til intensivavdelinger. Smittekilden ble identifisert til å være Dent-O-Sept munnpensel. Statens helsetilsyn bebudet i sin rapport av 17. april 2002 til Helseministeren om "Dent-O-Sept munnpensel som smittekilde for alvorlig sykehusinfeksjon" at det skulle gjennomføres tilsyn ved noen av de aktuelle intensivavdelingene.

Sykehusene som inngår i dette tilsynet er valgt i samråd med fylkeslegene. I løpet av september 2002 fører fylkeslegene tilsyn ved intensivavdelinger i følgende sykehus: Ullevål universitetssykehus HF, Rikshospitalet universitetsklinikk HF, Sykehuset Buskerud HF, Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF og Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF. Antallet sykehus er for lavt til at det vil være mulig å fremskaffe en representativ oversikt over forholdene ved norske sykehus. På tross av dette regner man med at tilsynet vil gi et rimelig godt innblikk i hvilke problemer og utfordringer regionsykehus og andre større sykehus har innen de områdene som dette tilsynet omfatter.

Den overordnede målsettingen med tilsynet er å gi de sentrale helsemyndigheter bedre oversikt over smittevernet i intensivavdelingene ved større norske sykehus og bidra til forbedring av smittevernet i sykehusene gjennom erfaringsoverføring.

Formålet med det enkelte tilsynet er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• Virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen gjennomførte i 1999 tilsyn ved Regionsykehuset i Tromsø, Medisinsk avdeling i 1999. Tilsynet rettet seg mot infeksjonskontrollprogrammet og organiseringen av dette, herunder tiltak for å forebygge alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene. Tilsynene i 1999 og 2002 har konsentrert seg om to forskjellige avdelinger ved sykehuset. Resultatene fra tilsynene er derfor ikke direkte sammenliknbare.

Ved tilsynet i september 2002 er Universitetssykehuset Nord-Norge HF organisert i tre "divisjoner": Medisinske service- avdelinger, Allmenne serviceavdelinger og Kliniske avdelinger. Anestesiavdeling er en av avdelingene i "divisjon" for Kliniske avdelinger. Anestesiavdelingen består av tre seksjoner hvorav den ene er intensiv/overvåkningsseksjonen. Anestesiavdelingen ledes av et lederteam med avdelingsleder/overlege som ansvarlig. Intensiv/overvåkningsseksjonen ledes av en ledergruppe med overlege som ansvarlig.

Seksjon for sykehushygiene ligger Mikrobiologisk avdeling, i "divisjon" for Medisinske serviceavdelinger. Virksomheten til Mikrobiologisk avdeling er akkreditert med unntak av Seksjon for sykehushygiene. Avdelingen har det faglige ansvaret for utforming, evaluering og oppdatering av de tiltak infeksjonskontrollprogrammet omfatter.

Sykehushygieniker er faglig og administrativt underlagt avdelingsleder i Mikrobiologisk avdeling. Seksjon for sykehushygiene er for øvrig bemannet med to hygienesykepleiere, hvorav den ene for tiden har utdanningspermisjon, og en bioingeniør. Sykehuset har etablert en ordning med hygienekontakter i hver avdeling. De aktuelle kontaktpersonene skal bistå i arbeidet med iverksettelsen og oppfølgingen av infeksjonskontrollprogrammet. Det er opp til den enkelte avdelingsleder å avgjøre hvilken tid som kan avsettes til oppgaven. Pasientbelegg, personellsituasjonen og øvrige arbeidsoppgaver i Intensiv/ oppvåkningsseksjonen påvirker den tid hygienekontakten får til rådighet til å ivareta hygieneoppgaver. Intensiv/oppvåkningsseksjonen kontakter og samarbeider med Seksjon for sykehushygiene ved behov. Plassforhold i Intensiv/overvåkningsseksjonen gjør at det ikke alltid er mulig å følge rådene som blir gitt. Sterilt medisinsk engangsutstyr er i enkelte og sjeldne tilfeller blitt gjenbrukt.

Pasientene i Intensiv/overvåkningsseksjonen er innskrevet i en klinisk avdeling. Legene i den aktuelle avdelingen har ansvaret for den medisinske behandlingen av pasientene, herunder antibiotikabehandlingen, se kapittel 5 Revidert område og funn, 3. punkt. Det er fortløpende kontakt og faste ukentlige møter mellom Mikrobiologisk avdeling, Intensiv/ overvåkningsseksjonen og sykehusets eneste infeksjonsmedisiner. Ved tilsynet ble det opplyst at samarbeidet fungerer godt i forhold til de ressursene som er tilgjengelige. Det er ikke formaliserte møter mellom Seksjon for sykehushygiene og infeksjonsmedisiner.

I mottatt dokumentasjon og intervju kom det frem at arealene i Intensiv/ overvåkningsseksjonen i perioder er knappe i forhold til plassbehovet for intensivsenger, nødvendig utstyr og behandling som skal utføres. Skyllerommet er trangt og det er begrenset lagerplass.

Ved tilsynet er følgende dokumenter lagt til grunn:

• Korrespondanse mellom Universitetssykehuset Nord-Norge HF og Fylkeslegen i Troms, se punkt 4.
• Dokumentasjon mottatt fra Universitetssykehuset Nord-Norge før og under tilsynet. Oversikt over dokumentasjonen finnes i vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble sendt 14.06.2002.
• Program ble sendt 22.08.2002.
• Åpningsmøte ble holdt 24.09.2002.
• Intervju: 14 personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner:

• Det ble gjort befaring ved Intensivseksjonen.

• Etter anmodning ble følgende dokumenter lagt frem:
• Basisdokument, Kvalitetssystem ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF.

• Skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika.
• Sjekkliste for skifterutiner ved Intensivseksjonen.
• Sykehusets, eventuelt Anestesiavdelingen eller Intensivseksjonens opplæringsprogram for vikarer, nyansatte sykepleiere og leger.
• Sluttrapport "Arealdisponering Intensiv".

(Oversikt over fremlagte dokumenter er listet i vedlegg 1.)

• Sluttmøte ble holdt 25.09.2002

Avvik: Infeksjonskontrollprogrammet er ikke fullt ut iverksatt i Intensiv/overvåkningsseksjonen.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift av 15. juli 1996 nr 699 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2 - 1, 3. ledd jfr. 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju fremkom opplysninger om at sykehusets Håndbok i smittevern og hygiene ikke er kjent av alle medarbeiderne i seksjonen.
• Det gis ikke systematisk opplæring av nyansatte assistentleger i smittevern og sykehushygiene.
• Sykehusets "Veiledning i bruk av antibiotika", er ikke kjent og brukt av alle leger. Enkelte benytter veileder utgitt av Statens helsetilsyn. Seksjon for sykehushygiene har i brev av 18.12.2001 til avdelings- og seksjonsledere uttrykt bekymring for sykehusets forbruk av 3. generasjons Cefalsporiner, se kapittel 2 Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold.
• Isolasjonsmulighetene i Intensiv/oppvåkningsseksjonen er begrenset. Kontaktsmitteisolering blir til tider iverksatt på flersengsstuer. Skjerming mellom sengene består av løsthengende forheng. Sengene står tett, arealet til den enkelte intensivseng med utstyr er oppmålt til 9 m². Seksjonen har ett isolat uten undertrykk og ett enerom.
• Rutinene for håndhygiene følges ikke av alle som har pasientkontakt i Intensiv/oppvåkningsseksjonen. Det er også noe ulik praksis i forhold til å etterleve andre rutiner i seksjonen.
• Det utføres ikke interne revisjoner eller tilsvarende for å overvåke implementeringen av infeksjonskontrollprogrammet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• Ass. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Møre og Romsdal, revisjonsleder
• Rådgiver/ fagleder for virksomhetstilsyn Birgit Heier Johansen
• Overlege Lennart Sjöberg, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro Avdelingssjef Ole Bent Jepsen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens cerum institut, København
• Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn
• Rådgiver Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland

Dokumentasjon mottatt fra Universitetssykehuset Nord-Norge HF i brev av 11.07.2002 og dokumenter som ble lagt frem ved tilsynet 24. – 25.09.2002: