INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

§ Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

§ Sikring av grunnleggende behov

• Aldersdemente pasienter i avdeling
• Tilsynslegens oppgaver
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering

Hvilhaug sykehjem er et kommunalt drevet sykehjem, bygget i 1971. Sykehjemmet har et omfattende restaureringsbehov. Det avventes bygging av nytt sykehjem i området som skal stå ferdig i ca. 2004. Utvikling og gjennomføring av et overordnet internkontrollsystem er av den grunn lagt i bero.

Det gis et avvik og to merknader.

Avvik 1:

Virksomheten har ikke utviklet system som sikrer at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om tilsyn § 3. Plikt til å opprette internkontroll­system og tilsyn med at det føres internkontroll.

Det gis to merknader:

1. Virksomheten mangler opplæringsplan og kompetanseoversikt for å sikre

2. Virksomheten mangler prosedyrer i forhold til krav i Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hvilhaug sykehjem i Tromsø kommune i perioden 25.03.03 . Revisjonen inngår som en del av Helsetilsynet i Troms planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hvilhaug sykehjem er det eldste sykehjemmet i Tromsø kommune, bygget i 1971. Bygningsmassen har behov for omfattende restaurering. Det er alt 62 sykehjemsplasser, samt to avlastningsplasser i sykehjemmet. Sykehjemmet er i tre etasjer og består i hovedsak av dobbeltrom uten bad/dusj og toalett. Tromsø kommune bygger nå nytt sykehjem i denne bydelen etter tilskudd fra Handlingsplanen for eldreomsorg. Det forventes ferdigstilt i 2005.

Det er 26 sengeplasser hver i to av etasjene. Den nederste etasjen, som også fungerer som base for hjemmetjenesten (integrert omsorg), har ti plasser, samt to avlastningsplasser. Det medfører mye trafikk i etasjen hvor 10 langtidsplasserte pasienter bor. Åtte av 10 pasienter er diagnostisert langt­komne aldersdemente.

Det opplyses at ca. 90% av langtids­pasientene i virksomheten er demente i større eller mindre grad. Det er ikke opprettet skjermet enhet i virksomheten.

Virksomheten har to tilsynsleger, i perioder også turnuskandidat. Disse har fordelt sykehjemmet mellom seg, en etasje på hver lege. Det er, etter avtale med Tromsø kommune, avsatt 12 timer til sammen pr. uke til tilsynslegens arbeid, hvor av to timer eller mindre for hver av dem benyttes aktivt i sykehjemmet. Legene overlapper hverandre ved sykdom, ferier eller vakanser.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisering:
• Diverse organisasjonsoversikter
• Oversikt over ansatte/ansiennitet, stillingsbrøk osv.
• Oversikt over tilsynsleger og tidsbruk
• § Rutiner ved legevisitt
• Funksjonsbeskrivelser /arbeidsoppgaver
• § Avdelingsleder
• § Offentlig godkjent sykepleier
• § Offentlig godkjent hjelpepleier
• § Omsorgsarbeider
• § Hjemmehjelp/husmorvikar/assistent
• Innholdsfortegnelse i prosedyreperm
• Avviksskjema
• Ordninger for primærkontakt
• Gruppeinndeling for pleierne
• Kardexkort – assortert
• Prosedyrer ved bruk av korttidsplasser

Dekking av grunnleggende behov:

• Prosedyrer for ernæring
• Prosedyrer for personlig hygiene hos pasient

Planer og mål:

Møteplan i forhold til:

• § Brukerråd
• § Samarbeidsutvalg
• § Ledermøter
• § Kontormøter
• § Tilsettingsutvalg
• § Sykepleiermøte
• § Retningslinjer for nyansatte

Legemiddelhåndtering:

• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjeneste
• Delegasjonsoversikt for legemiddelhåndtering fra dosett til pasient
• Delegasjonsoversikt for insulininjeksjoner
• Skjema for legemiddelhåndtering
• Dokumentasjonsrutiner
• Rutiner for føring og oppbevaring av sykepleierjournaler/dokumentasjon
• Rutiner for føring og oppbevaring av journaler
• Opplysninger om vedtak og klagerett

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

Melding om tilsyn, sendt den 28. januar 2003.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter den 25. mars 2003:

• Åpningsmøte ble avholdt 25. mars 2003
• 10 personer ble intervjuet
• Avslutningsmøte
• Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Omvisning i sykehjemmet
• Gjennomsyn av:
  • § Pasientjournalene (inklusive sykepleiedokumentasjon) til 8 beboere med tegn til sviktende hukommelse i ordinær sykehjemsavdeling
  • § Rutiner/prosedyrer for demensutredning
  • § Rutiner for oppfølgning og kontroll av henvisninger til spesialist­helse­tjenesten
  • § Minst to journaler på pasienter som har bodd på sykehjemmet i mer enn et år
  • § Innkomststatus.
  • § Dokumentasjon på samhandling og informasjonsutveksling mellom lege og sykepleier i sykehjemmet
  • § Sykepleiefaglig dokumentasjon (kardex, pleieplaner, arbeidslister )
  • § Døgnrytmeplan / turnusplan for personell
  • § Organisasjonskart
  • § Stillingsbeskrivelser
  • § Retningslinjer for legemiddelhåndtering i pleie- og omsorgstjenesten
  • § Metodebok, medisinrom/skap, medisintralle, kopi av delegasjonssøknader, regnskap for A-prepareter,
  • § Rapport fra tilsynsfarmasøyt siste år 2002.

Område 5.1 Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

Avvik 1:

Virksomheten har ikke utviklet system som sikrer at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om tilsyn § 3. Plikt til å opprette internkontroll­system og tilsyn med at det føres internkontroll

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• § Virksomheten mangler målsetting og organisasjonskart.
• § Det er ikke systematisk revisjon av planer.
• § Det er ikke utviklet revisjon av prosedyrer.
• § Virksomheten har ikke system over områder der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• § Det foretas ikke systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Merknad 1:

Virksomheten mangler opplæringsplan og kompetanseoversikt for å sikre forsvarlig tjeneste.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• § Virksomheten mangler oversikt over eksisterende kompetanse
• § Virksomheten mangler oversikt over kompetansebehov for å sikre tjenesten.

Merknad 2:

Virksomheten mangler prosedyrer i forhold til krav i Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

• § Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:
• § Prosedyresamlingen virker tilfeldig.
• § Det mangler oppdaterte prosedyrer.
• § Ikke alle prosedyrer er tilpasset egen virksomhet med lokal forankring.
• § Noen få prosedyrer er revidert.
• § Gyldighetsdato (fra/til) mangler.

Øvrige observasjoner:

• § Det er elementer av internkontrollsystem i avdelingene.
• § Myndighetskravene til tjenesten er kjent og tilgjengelig.
• § Det finnes prosedyrer på flere av de undersøkte områdene.
• § Det finnes en organisasjonsoversikt over virksomheten.
• § Det gis opplæring.
• § Det settes av tid til opplæring både internt og externt.
• § Det er avsatt midler til opplæring i budsjettet.

Område 5.2 Sikring av grunnleggende behov

Det ble ikke påpekt avvik, det vil si mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på dette området.

Øvrige observasjoner:

• § Det foretas kontrollveiing hver tredje måned.
• § I spisesituasjoner har hver pleier ansvar for 3-4 pasienter dersom de sitter oppe og spiser
• § Det legges planer for aktiviteter og sosialt samvær i avdelingene hver uke.
• § Det meste av kvalitetsforskriften følges selv om nedfelte prosedyrer mangler.

Område 5.3 Aldersdemente pasienter i avdeling

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner:

§ Ved gjennomgang av fire tilfeldig valgte journaler til demente pasienter i avdeling ble det fastslått at utredning og diagnostisering hos samtlige var foretatt i henhold til Lov om helsetjenesten i kommunene.

§ Etterkontroll av pasienter ble foretatt på Universitetssykehuset i Nord-Norge, Geriatrisk avdeling etter fire til seks måneder dersom dette ikke var gjort før innleggelse.

Område 5.4 Tilsynslegens oppgaver

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Dette er basert på følgende observasjoner:

• § Virksomheten har et system som sikrer pasientene medisinsk tilsyn.
• § Virksomheten har besøk av tilsynsleger to til tre ganger pr. uke. Tiden for besøk avhenger at behovet for legehjelp.
• § Legene overlapper hverandre ved behov.
• § Legene er tilgjengelige for akutt behov (direkte linje) hele dagen.
• § Legevakten overtar etter arbeidstidens slutt.
• § En av tilsynslegene har fast plass i virksomhetens inntaksteam.

Område 5.5 Dokumentasjonsrutiner

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner:

• Alle journaler oppbevares forsvarlig i låste skap.
• Nøklene til skapene oppbevares forsvarlig.
• Kardex er oppbevart på en slik måte at den ikke er tilgjengelig for uvedkommende
• Det er utpekt journalansvarlig i hver avdeling i virksomheten

Område 5.6 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner:

• Myndighetskravet er kjent.
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering er tilgjengelig i hver avdeling.
• Ingen andre enn sykepleierne henter ut legemidler fra medisinskap.
• Nøkler til medisinskap oppbevares hos ansvarlig sykepleier.
• Kontroll ved istandsetting av dosetter dokumenteres med underskrift.
• Alle som deler ut legemidler fra dosett teller over før utlevering.
• Det er inngått avtale om farmasøytisk tilsyn fire ganger pr. år.
• Det ble fremlagt rapporter fra farmasøytisk tilsyn siste år 2002.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpnings- og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

• Evy Basso Moen, revisor
• Kjellrun Kristiansen, revisor
• Birgit Hejer Johansen, revisor
• Hege Sirkka, revisjonsleder