INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Organisering av ambulanse- og nødmeldetjeneste
• Internkontroll og dokumentasjon
• Opplæring og kompetanseheving
• Samhandling med primærhelsetjeneste

Hovedkonklusjon:

Helseforetaket driver en ambulanse- og nødmeldetjeneste i tråd med de krav som er fastsatt i lover og forskrifter. Tjenestene er organisert og driftes etter den gamle fylkeskommunale modellen. Det ble i fylkeskommunal regi utviklet et omfattende internkontrollsystem med felles prosedyrer og krav til utdanning og utstyr. Systemet brukes fortsatt og gjenfinnes ute i tjenestene. Det har ikke vært klare beslutningsnivåer for driftsorganisasjonen siden 1.1. 2002 og dette har medført at oppdatering av prosedyrer og reforhandling av avtaler ikke har vært gjennomført.

Den nye driftsorganisasjonen bør prioritere etablering av møtestrukturer mellom tjenesteutøvere og primærhelsetjenesten. Tilbakemeldinger til ambulansepersonell, oppfølging av hvordan prosedyrer brukes lokalt er viktige områder å vie oppmerksomhet.

Det gis tre merknader som berører disse forhold.

Dato: 30.4.03

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med driftsorganisasjonen for ambulansetjenesten ved Hålogalandssykehuset HF den 11. mars 2003. Tilsynet inngår som en del av Helsetilsynet i Troms sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med tilsynet er å vurdere om helseforetaket har etablert en driftsorganisasjon som sikrer forsvarlige ambulansetjenester i foretaksområdet, og å finne ut om ambulansestasjoner knyttet til helseforetaket utøver sin virksomheten i tråd med lovkrav og de faglige krav driftsorganisasjonen setter.

Tilsynet er gjennomført ved granskning av dokumenter, ved samtaler og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Den somatiske lokalsykehusfunksjonen i Hålogalandssykehuset HF består av tre divisjoner, Narvik og Stokmarknes i Nordland og Harstad i Troms. Det er ca 100 000 personer i bostedsområdet til helseforetaket. Foretaket har driftsansvar for nødmeldetjenesten (helseradionettet), 25 bilambulansestasjoner og 4 båtambulansestasjoner. Av disse er det 9 ambulansestasjoner og 1 båtambulanse som ligger i Troms. Tjenesten var tidligere drevet av Troms fylkeskommune og ble overtatt av helseforetaket 1. januar 2002.

Ambulanse- og nødmeldetjenesten er definert som en klinisk virksomhet og en del av foretakets kjernevirksomhet. Det er vedtatt ny organisering av ambulanse- og nødmeldetjenesten med enhetlig ledelse for systemansvar, fagansvar og administrative oppgaver. Denne driftsorganisasjonen skal plasseres i Harstad med felles seksjonsleder, AMK-leder og ambulansesjef for alle tre divisjonene. Det er vedtatt funksjonsbeskrivelser for stillingene, og det pågår ansettelser i stillingene. Den nye driftsorganisasjonen forventes å fungere fra 2. tertial i 2003.

Det ble ved overgangen til helseforetak ikke konstituert beslutningstakere eller ledere av ambulanse- og nødmeldetjenesten i påvente av at ny organisering skulle vedtas og tre i kraft. Tidligere regionleder for ambulansetjenesten i Sør-Troms har fungert som koordinator for en del av de områder driftsorganisasjonen i heleforetaket skal ivareta.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Hålogalandsykehuset HF
• Styresak 0065/02 Organisering av ambulanse- og nødmeldetjenesten
• § Saksutredninger, høringsuttalelser og vedtak
• Brev fra foretaksledelsen til ordførere i tre kommuner hvor ambulansetjenesten foreslås slått sammen og driftet direkte fra foretaket
• Innholdsfortegnelse for ”Systembok for ambulanse- og nødmeldetjenesten i Troms”
• Utstyrsliste for bilambulanser i Hålogalandssykehuset HF

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten :

• Melding om tilsyn sendt 4. februar 2003
• Dokumentasjon fra helseforetaket mottatt 17. februar 2003
• Program for tilsynet sendt 3. mars 2003

Melding om tilsyn ble sendt 4. februar 2003. Tilsynet ble gjennomført 11. mars 2003.

Tilsynet ble gjennomført som møte/samtale med ansatte i foretakets ledelse og regionleder for ambulansetjeneste i foretaket og oversykepleier for AMK-sentralen. Til sammen 4 personer.

Verifikasjoner som ble utført under tilsynet:

• Systembok for ambulanse- og nødmeldetjenesten i Troms
• Oppbevaring av kopi av ambulansejournaler fra tjenestene
• Veiledning for utfylling av ambulansejournal
• Avviksregistreringsskjema fra tjenesten

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Ambulansetjenesten er med unntak av tjenesten i Harstad kommune satt ut til private aktører gjennom driftsavtaler. Det er ambulanseeier som har arbeidsgiveransvar for de ansatte i tjenesten. De avtalene som var inngått mellom fylkeskommunen og eiere av ambulansestasjonene er overtatt og videreført etter at helseforetaket ble etablert.

Driftsavtalene beskriver overføring av driftsmidler, administrative tilskudd og investeringsmidler. Avtalene skal reforhandles når ny driftsorganisasjon er i funksjon.

Det er utarbeidet felles utstyrsliste for alle ambulansebiler. Medisinsk teknisk utstyr og engangsutstyr må kjøpes inn av den enkelte ambulanseeier. Det er ingen felles innkjøpsavtaler eller serviceavtaler.

Alle ambulanseoppdrag skal utføres etter prinsippet om tomannsbetjening.

Nødmeldetjenesten er organisert på tradisjonelt vis med 113 anrop og lokale legevaktsentraler. Helseradionett skal benyttes til varsling og kommunikasjon mellom AMK-sentral, behandlingsansvarlig lege i kommunen og ambulansepersonell. Bruken av helseradionettet varierer, spesielt legene har mindre tradisjon for å bruke dette og benytter mobiltelefon i stedet.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Det er utarbeidet ”Systembok for ambulanse- og nødmeldetjenesten i Troms”. Denne er felles for alle ambulansestasjoner og beskriver ansvarsforhold, medisinske prosedyrer, avviksregistrering, opplæringstiltak og system for delegering av myndighet til ambulansepersonell fra lege. Helseforetaket har ansvar for å revidere prosedyrene og distribuere disse til ambulansestasjonene. Avviksregistrering er satt i system med egne skjema som skal sendes inn til foretaket. Avviksskjema behandles av medisinsk ansvarlig og regionleder og det gis alltid tilbakemelding på de tiltak som er iverksatt og om hvordan forholdet skal håndteres for å unngå gjentakelse.

Det skal føres ambulansejournal for alle oppdrag. Journalen er standardisert, originaldelen skal følge pasientjournalen, én kopi oppbevares i ett år av regionleder og én anonymisert kopi oppbevares hos ambulanseeier. Det skal alltid framgå av ambulansejournalen hvem som er behandlingsansvarlig lege under transport av syke / skadde.

Det gjennomføres interne revisjoner på alle ambulansestasjoner en gang pr år av kommunikasjonsutstyr, medisinskteknisk utstyr, engangsutstyr og utdannings- og opplæringstiltak. Det lages egne rapporter etter slike revisjoner.

Driftsorganisasjonen i Harstad har ukentlig møte med medisinsk faglig ansvarlig lege og annet personell ved AMK-sentralen for å evaluere de prehospitaletjenestene.

Merknad 1

Systemboken er ikke revidert siden 1999 og er ikke tilpasset nytt eierskap og ny organisering.

Prosedyrene i systemboken er ikke utgitt i et hendig format slik at de lett kan brukes under transport.

Merknad 2

Det finnes en møtearena hvor siste ukes aktivitet gjennomgås og evalueres, men det er ingen faste rutiner for å sikre at viktige tilbakemeldinger om gjennomførte akuttoppdrag blir kanalisert tilbake til de som yter tjenesten ute i distriktet.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Ambulanseeier har ansvar for all opplæring og alle kompetansetiltak for de ansatte. Dette er forutsatt å skulle dekkes av de administrative tilskudd som ambulansestasjonen får.

Ambulansepersonellets kompetansekrav er beskrevet i ”Systembok for ambulansetjenesten i Troms”. Som grunnutdanning kreves norm beskrevet i NOU 76-2 og det skal være minimum én person pr bilambulanse med slik utdanning. I tillegg kreves det kompetansebevis for å føre utrykningskjøretøy. Det tilstrebes at personer med lang erfaring fra ambulanseyrket tar fagbrev og får autorisasjon som ambulansearbeider. I dag er det relativt få av ambulansepersonellet som har fagbrev, men de fleste har grunnutdanning etter krav i NOU 76-2. Helseforetaket har god oversikt over hvilken opplæring/kompetanse de enkelte har.

Foretaket kjøper undervisningstjenester tilsvarende en halv stilling fra Stiftelsen Norsk Luftambulanse. Denne personen, som er anestesisykepleier, besøker ambulansestasjonene jevnlig og holder kurs i legemiddelhåndtering, demonstrasjoner i bruk av utstyr etc.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoenr;

Grunnutdanningen for ambulansepersonell er en fagplan fra 1976. I systemboken hvor de medisinske prosedyrer er beskrevet, er det flere behandlingstiltak som utføres av ambulansepersonell selv om disse faller utenfor den sluttkompetansen de får gjennom fagplanen i utdanningen. Dette gjelder oppgaver innen legemiddelhåndtering og bruk av avansert medisinsk utstyr. For å kunne oppfylle kravene i systemboken må ambulansepersonell gjennomgå teoretisk og praktisk opplæring i regi av kommunelege I. Det vil si at det er kommunelege I som bestemmer hvilke oppgaver ambulansepersonell kan utføre i den kommunen hvor de har sitt virke. Kommunelege I gir skriftlig delegering til den enkelte ambulansearbeider ut fra den opplæring vedkommende har gjennomgått i forhold til de ulike oppgavene. På bakgrunn av disse delegeringer utsteder helseforetaket et delegeringsbevis som skal bæres på uniformen. Kommunelege I fornyer delegeringen hvert år og kan kreve at opplæring gjennomføres på nytt dersom det synes å være behov for dette.

Merknad 3

Helseforetaket har ikke stilt noen krav til hvordan samhandlingen mellom primærhelsetjenesten og den prehospitaletjenesten skal være. Møtestruktur, opplæring, evaluering og forbedringstiltak er avhengig av at kommunelege I viser interesse for dette.

Det er ingen faste møter med kommunelege I –gruppen eller noe forum hvor leger, ambulansepersonell og driftsorganisasjonen sammen kan evaluere den akuttmedisinske tjenesten og arbeide med forbedringstiltak.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Jorun Støvne Pettersen, revisjonsleder
Per Dagfinn Balsvik, revisor