INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4

Hovedkonklusjon:

Medisinsk poliklinikk behandler henvisninger elektronisk i DIPS. Henvisningene vurderes/behandles av kompetent personell. Det er et system for tilbakemelding innen 30 dager og det finnes system for å behandle søknader raskt dersom det er mistanke om alvorlig sykdom.

Avvik 1: Poliklinikken har ikke rutine for alltid å gi tilbakemelding til både pasient og henvisende lege.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-2.

Avvik 2: Kapasiteten er for liten både når det gjelder kardiologkompetanse og utstyr.

Poliklinikken tar ikke, på systematisk vis, opp med pasienter som har ventet lengre enn det som er faglig ønskelig om de ønsker utredning/behandling et annet sted.

Dette avviker fra prioriteringsforskriften § 3.

Dato: 10.07.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved medisinsk poliklinikk Hålogalandssykehuset Harstad den 26. og 27.05.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003.

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omtaler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hålogalandssykehuset HF består av de tre tidligere sykehus i Harstad, Narvik og Stokmarknes. Oppgavefordelig mellom de tre divisjonene av sykehuset er ikke ferdig. Den vesentligste kardiologiske kompetansen finnes i Harstad.

Medisinsk poliklinikk er en del av Sentralpoliklinikken. Sentralpoliklinikken har egen ledelse. En av de medisinske overlegene er avdelingsoverlege på Sentralpoliklinikken. Det betyr at medisinsk poliklinikk ikke er underlagt ledelsen på medisinsk avdeling.

Det pasientadministrative systemet er endret etter at Helseforetaket ble dannet. Tidligere hadde sykehuset i Harstad systemet PAS, men bruker nå DIPS som er det systemet de andre divisjonene hadde fra tidligere. Det har vært et nært samarbeid mellom IT-enheten og poliklinikken. Det er brukt mye ressurser til opplæring, men fortsatt er det innkjøringsproblem. Legene må nå vurdere henvisninger på en ny måte, bare ved bruk av datajournal. Det går vesentlig saktere enn da papirhenvisninger ble vurdert, og kontorpersonell utførte alle registreringer og listeføringer. DIPS inneholder både pasientjournal og ventelistedata. Det er gjort sentrale føringer i forhold til vurderingen av ”rett til nødvendig helsehjelp” slik at alle som registreres på venteliste automatisk får dette avkrysset.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Informasjonsskriv vedr. Ventelisteføringen
• Brevmaler for melding til pasient/lege

Korrespondanse mellom Hålogalandssykehuset HF/poliklinikken og Helsetilsynet i Troms:

• Varsel om tilsyn i 2003 ved Hålogalandssykehuset datert 25.03.2003
• Melding om kontaktpersoner ved de forskjellig avdelinger, datert 14.04.03
• Varsel om tilsyn ved medisinsk poliklinikk, datert 08.04.03
• Brev fra sykehuset om personer i ledelsen av poliklinikken, datert 24.04.03
• Brev med spørsmål om ventelisteordningen, datert 28.04.03
• Brev med informasjon om tilsynet med program, datert 30.04.03

Formøte ble avholdt på Sentralpoliklinikken 07.04.03.

Åpningsmøte ble avholdt 26.05.03

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Prosedyrer for bruk av DIPS (hjelpefunksjoner)
• Prosedyre for teknisk ventelisteregistrering (DIPS)
• Databasert oversikt over henvisninger som venter på å bli vurdert
• Databasert oversikt over pasienter som venter på å få tildelt poliklinisk time
• Databasert oversikt over pasienter som har fått tildelt poliklinisk time
• Gjennomgang av 15 databaserte og 5 papirbaserte pasientjournaler (henvisninger og respons på disse)
• Gjennomgang av informasjonsbrev til pasienter som har stått lenge på venteliste

Sluttmøte ble avholdt 27.05.03.

Vi fant ingen avvik, men det gis en merknad.

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

Mottatte henvisninger til medisinsk avdeling/medisinsk poliklinikk blir registrert i det pasientadministrative systemet (DIPS), deretter scannet og overført elektronisk til den lege som skal gjøre vurdering/prioritering. Papirhenvisningene oppbevares.

Henvisningene blir fordelt til overleger på Medisinsk avdeling etter subspesialitet. I ferier og ved lengre fravær fordeles henvisningene til en annen lege.

5.1.2. Den medisinske vurderingen

Det er bare leger med spesialistkompetanse som vurderer/behandler henvisninger.

Vurderingen av henvisningene er basert på medisinsk skjønn som utøves av en liten gruppe leger som arbeider tett sammen. Harmonisering av medisinsk skjønn ivaretas på denne måten.

Dersom henvisende lege ber om rask undersøkelse, blir det markert elektronisk når henvisningen legges ut til legene.

Henvisninger med sparsomme opplysninger blir bare avvist når overlegen mener at det ikke er indikasjon for undersøkelse av spesialist. I slike tilfeller får legen brev om at henvisningen vil bli vurdert på nytt dersom nye opplysninger kommer. Mer vanlig er det at henvisende lege blir bedt om visse supplerende opplysninger om pasienter som blir tildelt time fordi overlegen mener at det er nødvendig å undersøke pasienten.

Det var ingen indikasjoner på at henvisninger rutinemessig blir liggende i påvente av flere opplysninger.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager

Det er ikke klare regler for hvor ofte legene skal behandle henvisninger, men i intervjuene kom det fram at det som regel skjer flere ganger hver uke.

Verifikasjoner i datajournalene viste at poliklinikken har et system som i stor grad sikrer løpende behandling av henvisninger.

For å sikre at henvisningen behandles raskt nok for å overholde svarfristen på 30 virkedager, gir DIPS varsel med fargemarkering når henvisningen ikke er vurdert i tide. Avdelingssykepleier kontrollerer med jevne mellomrom at henvisninger ikke blir stående på listene over henvisninger til vurdering. Leger blir varslet om sein vurdering.

Ved gjennomgang av 13 fortløpende datajournaler ble det funnet èn journal der vurderingen først var gjort omtrent 30 virkedager etter mottaksdato. De andre henvisningene (til alle subspesialister) var godt innenfor fristen, til dels var de behandlet meget raskt.

5.1.4 Raskere reaksjon enn 30-dagers fristen om det er nødvendig

Dersom henvisende lege ber om rask undersøkelse, blir det markert elektronisk når henvisningen legges ut til legene.

Avdelingssykepleier kan følge med om henvisninger det haster med å vurdere enten ut fra henvisende leges anmodning eller ut fra 15 dagers fristen, blir vurdert.

Intervjuene ga ingen indikasjon på at pasienter ikke får time raskt nok på grunn av at henvisninger vurderes for seint.

5.1.5 Tilbakemelding

Avvik 1:

Poliklinikken har ikke rutine for alltid å gi tilbakemelding til både pasient og henvisende lege.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Både pasient og henvisende lege får standardbrev om at henvisningen er vurdert og at pasienten er satt på venteliste og skal få tildelt time seinere. Henvisende lege blir derimot ikke underrettet om utfallet av vurderingen når pasienten blir innkalt til time, uten at det først er sendt slikt standardbrev som nevnt.

• Det er ikke er rutine for at både pasient og henvisende lege får brev om at henvisningen ikke gir grunnlag for konsultasjon på poliklinikken. Slike brev skrives ofte bare til henvisende lege, med forslag til videre utredning/behandling av pasienten. Andre ganger får pasienten brev med forklaring på hvorfor undersøkelse av spesialist ikke er nødvendig. I en av papirjournalene som ble gjennomgått lå det et slikt brev.

5.2.1 Prioriteringskriterier

• Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp er kjent av poliklinikken. Forskriften har vært tema på seminar, holdt i år. Intervjuene viste at forskriften har vært diskutert både av ledelsen, leger og øvrig personale på poliklinikken. Brevmalene viser at poliklinikken er klar over forskriftens prioriteringskriterier som avgjør rett til ”nødvendig helsehjelp”.

• Legene som behandler henvisninger har ens oppfatning om at pasienter som de vurderer å ha nytte av en indremedisinsk undersøkelse, kommer inn under definisjonen: Pasient som har rett til ”nødvendig helsehjelp”. Det er gjort sentrale føringer i DIPS slik at alle som registreres på venteliste automatisk får avkrysset at de har ”rett til nødvendig helsehjelp”.

• Prioriteringen som overlegene gjør, skjer på grunnlag av medisinsk skjønn. Pasienter som ikke får time meget raskt, faller grovt sett i tre kategorier: Under 1 måned, fra 1 til 3 måneder og over 3 måneder.

Kommentar: Helsetilsynet i Troms ser ikke at prioritering av henviste pasienter i den nåværende situasjonen kan oppfylle pasientenes rett til vurdering bedre ved aktivt å kategorisere pasientene i forhold til ”rett til nødvendig helsehjelp”. Det gis derfor ingen merknad selv om poliklinikken ikke aktivt forholder seg til prioriteringsforskriften.

5.2.2 Klageordning

Pasienter som får innkallingsbrev med dato, får i brevet informasjon om at de må ta umiddelbar kontakt med poliklinikken dersom det er noe de vil spørre om.

Pasient (og lege) som får brev om at pasienten er satt på venteliste på poliklinikken, får informasjon om å kontakte poliklinikken dersom det er uenighet om vurderingen eller om det skjer forverrelse.

Når slike henvendelser kommer til poliklinikken, blir ansvarlig lege underrettet om at henvisningen må vurderes på nytt. Intervjuene ga informasjon om at nye opplysninger ofte fører til høyere prioritet på ventelista.

5.2.3 Poliklinikkens rammebetingelser for å overholde kravene til å gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Henvisning av pasienter til annet sykehus når ventetida på undersøkelse/behandling ikke kan gis i tide

Rammene for vurdering, prioritering og utredning av pasienter med hjertesykdom sikrer ikke at denne pasientgruppen får nødvendig helsehjelp til riktig tid. Poliklinikken tar ikke, på systematisk vis, opp med pasienter som har ventet lengre enn det som er faglig ønskelig om de ønsker utredning/behandling et annet sted.

Jf. prioriteringsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Antall henvisninger som ikke er vurdert avspeiler at kapasiteten for kardiologisk utredning/behandling er for liten.
• Det ble framlagt en liste over 54 henvisninger til kardiolog som ikke var vurdert/svart på. De fleste henvisingene hadde ligget mer enn 10 dager.
• En slik liste kan ikke dokumentere at det er gjort en medisinsk vurdering som sier at ingen av disse pasientene trenger rask utredning/behandling.
• Kardiologiske utredninger som krever spesialkompetanse kan bare utføres av èn lege. Dette arbeidet kan ikke utføres på den tida som legen disponerer på poliklinikken. Kapasiteten kunne økes ved komplettering av noe utstyr
• Ved intervju kom det fram at ventetida på poliklinisk time kan være mer enn 3 måneder lengre for visse kardiologiske pasienter enn det som er bestemt av kardiolog.
• Det er ingen fast rutine for å kontakte pasienter som har stått mer enn 6 mnd på ventelista.
• Medisinsk avdeling kanaliserer i liten grad pasienter som venter for lenge på utredning / behandling til andre sykehus.
• Hålogalandsykehuset HF har ingen arena hvor tilgjengelige kardiologiressurser, utstyr og pasientstrøm gjennomgås og fordeles.
• Det regionale helseforetaket er ikke engasjert i arbeidet med å sikre denne pasientgruppen nødvendig helsehjelp til riktig tid.

Vi fant ingen avvik, og det gis ingen merknader.

5.3.1 Føring av venteliste

• Henvisninger registreres på venteliste i DIPS
• Ventelistedata taes ut jevnlig av oversykepleier ved poliklinikken
• Sykehuset har egen ressurskoordinator som kvalitetssikrer ventlistedata og rapporterer videre til det regional helseforetak til faste tidspunkt

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Det gis informasjon i brev når det sendes til pasient og lege om (punkt 2 i 5.2.2).

5.3.3 Avvisning av pasienter som ”utøver retten til fritt sykehusvalg”

• Det kommer bare henvisninger fra opptaksområdet for Hålogalandsykehuset HF og fra andre deler av Troms. Henvisningene sees på som likeverdige.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Rådgiver Jorun Støvne Pettersen og seniorrådgiver/revisjonsleder Per-Dagfinn Balsvik. Fra Helsetilsynet i Nordland deltok rådgiver Tonje Fisknes.