INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll og dokumentasjon
• Opplæring og kompetanseheving
• Legemidler og medisinsk utstyr
• Samhandling med primærhelsetjeneste og AMK-sentral

Hovedkonklusjon:

Karlsøy ambulanse drives i tråd med krav som er fastsatt i lover og forskrifter og etter de systemrettede og faglige krav som helseforetaket har gitt. Varsling og kommunikasjonsrutiner fungerer som planlagt. Systemet for lagring og sjekk av legemidler og medisinsk utstyr er kjent og fungerer godt. Det brukes standardiserte medisinske prosedyrer og de lokale forhold er godt beskrevet i form av egne prosedyrer. Tjenesten preges av at det foregår systematisk kvalitetskontroll og framstår som ryddig og veldrevet.

Alle verifikasjoner (stikkprøver) som ble gjort under tilsynet viste tilfredsstillende resultat.

Det ble ikke avdekket områder hvor det var nødvendig å gi merknader.

Dato: 25. april 2003

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Karlsøy ambulanse den 18. mars 2003. Tilsynet inngår som en del av Helsetilsynet i Troms sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten leverer forsvarlige ambulansetjenester i tråd med lovkrav og de faglige krav driftsorganisasjonen setter.

Tilsynet er gjennomført ved granskning av dokumenter, ved samtaler og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Karlsøy ambulanse er lokalisert på kommunesenteret Hansnes. Kommunen som har ca 2450 innbyggere, er en øykommune med bosetting på 5 øyer. Det er 7 mil fra kommunesenteret til Tromsø by. Ambulansetjenesten i kommunen består av én ambulansebåt, en bilambulanse på Vannøy og Karlsøy ambulanse på Hansnes på Ringvassøy.

Karlsøy ambulanse har én bilambulanse som er døgnbetjent. Det er 2 ansatte og 3 deltidsansatte. Vaktplanen er fleksibel og justeres med bruk av deltidsansatte ut fra hvor stor belastning det har vært på de fast ansatte. Daglig leder har fagbrev og autorisasjon som ambulansearbeider i tillegg til lang praksis som hjelpepleier i kommunehelsetjenesten. De øvrige har alle grunnutdanning tilsvarende NOU 76-2, i tillegg er en av de deltidsansatte sykepleier og én er omsorgsarbeider. De som arbeider fast på ambulansestasjonen bor i umiddelbar nærhet til bilgarasjen og oppholder seg hjemme når de har vakt. Ambulansestasjonen ble bygget for 5 år siden og har foruten bilgarasje og lagerrom også oppholdsrom, soverom, dusj og toalett i andre etasje av bygget hvor de som er deltidsansatt bor når de har vakt.

Kommunen har stabil legebemanning og egen legevakt hele døgnet. Det er legevaktsentral på sykehjemmet på Hansnes.

Virksomheten hadde 195 oppdrag i 2002, av disse var 68 akuttoppdrag, 50 hasteoppdrag og 77 vanlige oppdrag. 45 % av oppdragene var på dagtid, 39 % på kveldstid og 16 % på natt.

Gjennomsnitt antall km pr tur var 115.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsplan for tjenesten
• Innholdsfortegnelse i kvalitetshåndbok
• Stillingsbeskrivelse for daglig leder
• Stillingsbeskrivelse for ambulansepersonell
• Årsrapport for Karlsøy ambulanse 2002
• Liste over ansatte og hvilken utdanning de har

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Melding om tilsyn sendt 4. februar 2003
• Dokumentasjon fra ambulansestasjonen mottatt 25.februar 2003
• Program for tilsynet sendt 3. mars 2003

Melding om tilsyn ble sendt 4. februar 2003. Tilsynet ble gjennomført 18. mars 2003

Tilsynet ble gjennomført som møte/samtale med ansatte på ambulansestasjonen

Til sammen 4 personer.

Verifikasjoner som ble utført under tilsynet:

• Systembok for ambulansetjenesten UNN HF
• Lokale prosedyrer for Karlsøy ambulanse
• Oppbevaring av kopi av ambulansejournaler
• Utstyr i bil, akuttkoffert, fødekoffert, monitoreringsutstyr
• Oppbevaring og holdbarhet av legemidler, infusjonsvæsker og medisinsk utstyr
• Regnskap for legemidler
• Delegeringsbevis for legemidler etc for hver enkelt ansatt
• Lagerhold av utstyr, tøy, tepper etc

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Systembok med standardiserte prosedyrer brukes i noen grad og er tilgjengelig i bilen. De ansatte har også sin egen kopi av systemboken. Det er i tillegg utarbeidet et sett med prosedyrer som beskriver de lokale forhold både i helsetjenesten og kommunikasjonsmessig. Det er oppdaterte lister med navn, telefonnummer og viktige opplysninger godt tilgjengelig i bilen. Det er egen perm med bruksanvisninger for all apparatur. Utstyret er i tråd med de krav helseforetaket har satt. Alle skap, skuffer etc er godt merket og utstyr plassert slik at det er hensiktsmessig under bruk. Medisinske prosedyrer brukes som beskrevet i systembok og det foregår løpende kommunikasjon mellom sjåfør og ledsager under oppdrag om hvilke tiltak som skal verksettes. Alle oppdrag dokumenteres gjennom føring av ambulansejournal. Kopi av journalene oppbevares innelåst og sendes inn til helseforetaket etter fastlagte intervall. Egne anonymiserte kopier oppbevares og brukes i noen grad til å evaluere tjenesten og de ulike typer oppdrag tjenesten har.

Systemboken innholder egne skjema for å melde avvikshendelser til helseforetaket. Systemet er kjent av de ansatte, men det er lite behov for å bruke slike meldinger.

Det er stor oppmerksomhet rettet mot at medisinsk utstyr og medikamenter er innenfor holdbarhetsdato, og det framgår av stillingsbeskrivelsene hvem som skal sjekke dette.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Ambulanseeier har ansvar for at utdanning og opplæring i bruk av medikamenter og utstyr tilfredsstiller krav som helseforetaket setter. Ambulansestasjonen har hatt besøk av undervisningsleder fra helseforetaket det siste året. Disse besøkene oppleves som svært positive da de selv kan komme med ønsker om tema som skal taes opp. De ansatte deltar for egne midler i ”Akutt medisinsk forum” som arrangeres av Troms ambulanseforening to ganger i året. Norsk luftambulanse har nylig deltatt i å gjennomføre kurs om ”Tverrfaglig akuttmedisinsk samarbeid” i kommunen. Her deltok ansatte fra alle de tre ambulanse-tjenestene og ansatte på legekontoret.

Det er faste møter med legetjenesten hvert kvartal. På disse møtene diskuteres blant annet behov for opplæring, kurs etc.

Før deltidsansatte skal ha vakter gjennomgår de utstyret i bilen og de mest vanlig prosedyrer sammen med daglig leder.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Det finnes liste utarbeidet av helseforetaket over hvilket utstyr som til en hver tid skal finnes i ambulansen. Denne listen følges og utstyret sjekkes i tråd med lokale prosedyrer. Ambulansestasjonen har avtale med forsyningsavdelingen på UNN om kjøp av engangsutstyr til innkjøpspris. Denne ordningen fungerer godt. Legemidler hentes på legekontoret i kommunen og det er klare regler for etterfylling og signering når legemidler er brukt. Dersom legemidler eller infusjonsvæsker er over holdbarhetsdato blir de byttet ut på legekontoret. I ambulansen oppbevares legemidler innelåst i skap og i spesiell koffert. Det føres regnskap over alle legemidler som gis og dette føres også i ambulansejournal. Regnskap for A-preparater følger de krav som er satt i forskrift.

Alle som arbeider på ambulansestasjonen har egne sertifiseringsbevis som viser hvilke oppgaver de har myndighet til å utføre. Dette gjelder legemiddelhåndtering, bruk av hjertestarter etc. Bevisene bæres på uniformen. Kommunelege I gir slike delegeringer som gjelder for tjeneste innad i kommunen. Helseforetakets driftsorganisasjon utsteder bevisene som gjelder for ett år av gangen. Ambulanseeier har ansvar for å følge opp at alle har gyldige bevis.

Legemidler gis kun etter forordning fra behandlende lege. Det er innført dobbelkontroll av forordning og administrering av legemidler under transporten. Emballasje fra brukte legemidler leveres ofte i akuttmottaket sammen med ambulansejournal.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Ambulanseoppdrag varsles både via lokal legevaktsentral og AMK-sentral i Tromsø. Varslingssystemet fungerer godt. Det brukes helseradionett, men dette oppfattes som tungvint å bruke. Dersom det er påkrevd med veiledning fra behandlingsansvarlig lege under transport brukes derfor mobiltelefon.

Ambulansetjenesten har faste møter med kommunelege I. Møtene brukes både til diskusjon og evaluering av tjenesten og til teoretisk og praktisk opplæring. Systemet for delegering av myndighet til å gi legemidler og bruke avansert utstyr fungerer slik det er planlagt. Samarbeidet med den øvrige legetjenesten er godt og ambulansepersonellet tar ofte kontakt med legene for å få svar på spørsmål og for å diskutere og få tilbakemeldinger på tiltak som er iverksatt under oppdrag. Det er ikke vanlig at ambulansepersonell får tilbakemelding fra de ansatte i akuttmottaket på tiltak som er iverksatt med pasienten, dette oppleves som et savn.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Jorun Støvne Pettersen, revisjonsleder
Per Dagfinn Balsvik, revisor