INNHOLD

Sammendrag.
1. Innledning.
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold.
3. Dokumentunderlag.
4. Gjennomføring.
5. Reviderte områder og funn.
6. Deltakere ved tilsynet
7. VEDLEGG 1.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Planlegging og koordinering av tjenester
• Kompetanse og samarbeidsrutiner
• Medisinsk utredning ved mistanke om demens
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger

Hovedkonklusjon:

Kvaløysletta sykehjem og Kvaløya Hjemmetjeneste har etablert et internkontrollsystem. Systemet skal utvikles og prosedyrene skal revideres i 2003. Det er nedsatt et kvalitetsutvalg ved Kvaløya hjemmetjeneste som skal jobbe med kvalitetssikring ved enheten. Sykehjemmet og hjemmetjenesten har opplæringsrutiner for nytilsatte og kompetansehevende tiltak for ansatte. Det er ikke utarbeidet lokal opplæringsplan for tjenesten.

Det er innarbeidet rutiner for henvisning, utredning og diagnostisering av personer med hukommelsessvikt. Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten er formalisert.

Saksbehandlingsrutinene er i henhold til myndighetskrav. Det ble ikke avdekket bruk av tvang overfor hjemmetjenestens pasienter. Sykehjemmet har i samarbeid med lege utarbeidet prosedyrer når tvangstiltak har vært nødvendig. Dette blir dokumentert og oppbevart i pasientens journal.

Helsetilsynet i Troms påpekte 2 avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav og 3 merknader, dvs forhold der Helsetilsynet mener det foreligger forbedringspotensiale.

Avvik 1: Kommunen har ikke rutiner som sikrer at pasienter uten samtykkekompetanse får utpekt en person som skal ha rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp på vegne av pasienten.

Avvik fra: Lov om pasientrettigheter § 3.1 Pasientens rett til medvirkning

Avvik 2: Dørene til skjermet enhet er låst når det ikke er tilstrekkelig bemanning

Avvit fra : Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-3

Merknad 1

Kvaløysletta sykehjem og hjemmetjenesten på Kvaløya har ikke plan for kompetanseheving om aldersdemens.

Merknad 2

Det mangler rutiner som sikrer sykehjemmet kontinuitet og tilgjengelighet i legetjenesten.

Merknad 3

Skjermet enhet har dobbeltrom

Dato: 5. mai 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tromsø kommune, Kvaløysletta, 4. mars 2003. Revisjonen inngår som en del av Helsetilsynet i Troms planlagte tilsynsvirksomhet med helsetjenesten til aldersdemente i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Tromsø kommune har gjennomført en omstillingsprosess og innførte, pr. 1. januar 2002, tonivåsystem med 114 resultatenheter direkte underlagt rådmannen. Kvaløysletta sykehjem og Kvaløya hjemmestjeneste er to av disse enhetene. Det bor 10 000 innbyggere i dette distriktet. Hjemmesykepleien har registrert 128 pasienter/brukere pr 31.12.02. Hjemmetjenesten har ca 28 årsverk fordelt på 45 ansatte. Det er etablert brukerråd og kvalitetsutvalg i enheten. Enheten er delt inn i 2 soner. Dette tilsynet var rettet mot helsetjenesten til aldersdemente i Sone Nord.

Kvaløysletta sykehjem er 21 år. Sykehjemmet har 76 plasser fordelt på 5 avdelinger. Sykehjemmet har i tillegg en dagavdeling hvor også personer med aldersdemens får tilbud. Avdeling Nordstua er skjermet enhet med 8 beboere, og ca 11.5 årsverk fordelt på 16 ansatte. Det er 4 fastleger som deler tilsynslegefunksjonen ved sykehjemmet. De arbeider 4 timer i uken hver. 3 av fastlegene har kontor i første etasje i bygningen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning: Se vedlegg 1

• Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten :
• Melding om tilsyn med helsetjenesten til aldersdemente, brev av 18. januar 2003
• Program for tilsynet, Fax datert 19.februar 2003.

Melding om tilsyn ble sendt 28. januar 2003.

Tilsynet ble gjennomført 4. mars 2003. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Helsetilsynet i Troms om formålet med og gjennomføringen av tilsynet.

Det ble gjennomført 10 intervjuer.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 8 pasientjournaler fra pasienter i skjermet enhet
• Gjennomgang av 2 journaler fra pasienter fra vanlig sykehjemsavdeling
• Gjennomgang av 2 journaler fra pasienter i åpen omsorg
• Protokoll fra møte i kvalitetsutvalget ved Kvaløya hjemmetjeneste
• Regler for brukerråd i Tromsø kommune
• Skjema for årskontroller ved Blåmann, Kvaløysletta sykehjem

Sluttmøte ble avholdt 4. mars 2003 med presentasjon av de viktigste observasjoner som ble gjort.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten , både sykehjemmet og hjemmetjenesten, har et internkontrollsystem i henhold til lovgivingen.
• Det prioriteres revisjon og utvikling av systemet og prosedyrene i 2003.
• Det er opprettet et kvalitetsutvalg som skal jobbe med kvalitetsutvikling i Kvaløya hjemmetjeneste.
• Sykehjemmet har definert mål for skjermet enhet, for ivaretakelse av boboerne og pårørende på enheten og for ansatte.
• Hver beboer på skjermet enhet har primærkontakt
• Kvaløya hjemmetjenesten har utarbeidet visjon for hjemmetjenesten.
• Rutiner for avvikshåndtering er kjent og blir brukt.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet opplæringsrutiner for sykehjemmet og hjemmetjenesten som omhandler demens. Rutinene er kjent. Leder kontrollerer at den nytilsatte har fått opplæring.
• Internopplæring gjennomføres hver 14. dag. Demens er ikke et tema som prioriteres i 2003.
• Det gis tilbud om eksterne kurs som ansatte kan søke på. Demens er ikke spesielt prioritert område for opplæring.
• Faglitteratur er tilgjengelig og det er avsatt tid til lesning av litteratur.
• Hjemmetjenesten har stabil dekning av sykepleiekompetanse og øvrige fagpersonell.
• Hjemmetjenesten og sykehjemmet har felles stilling for fagutvikling, men stillingen har vært delvis vakant det siste året.
• Tromsø kommune har oppnevnt demenskontakter for sykehjem, hjemmetjeneste og dagsenter.
• Det er regelmessige møter mellom fastleger og hjemmetjenesten.

• Kommunen har tildelt sykehjemmet tilsynslegetjeneste 16 timer i uken.
• Det er samarbeidsmøter hvor avdelingslederne, enhetsleder og tilsynslegene møter og går igjennom rapport etter farmasøytisk tilsyn og andre aktuelle saker som går på legetjenesten i sykehjemmet, gjennomføres 4 ganger i året, det skrives referat.

Merknad 1

Kvaløysletta sykehjem og hjemmetjenesten på Kvaløya har ikke plan for kompetanseheving om aldersdemens.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foregår ikke systematisk opplæring i aldersdemens
• Det er ikke kartlagt personalets kompetanse angående aldersdemens
• Det er ikke foretatt vurdering av opplæringsbehov
• Demenskontakten er lite benyttet
• Hospitering eller andre opplæringstiltak er ikke igangsatt
  
  

Merknad 2

Det mangler rutiner som sikrer sykehjemmet kontinuitet og tilgjengelighet i legetjenesten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Tilsynslegefunksjonen deles av 4 leger hvorav den ene er turnuslege i fastlegepraksis og skiftes ut hvert halvår.
• En av tilsynslegene er fastlege med kontor i en annen bydel.
• Det er ikke rutiner som sikrer kommunikasjon utenom de 4 timene i uken mellom sykehjem og den legen som ikke har kontor i bygningen.
• Det at det er flere leger som deler tilsynslegefunksjonen på sykehjemmet vanskeliggjør felles samarbeidsrutiner.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er faste rutiner for rapportering av pasienter fra hjemmetjenesten/sykehjemmet til lege ved mistanke om demens.

• Hjemmetjenesten har oversikt over pasientenes fastlege.
• Det er faste rutiner for overføring av pasienter til skjermet enhet.
• Alle pasienter i skjermet enhet har dokumentasjon på utredning og diagnostisering av aldersdemens.
• Journalene som ble gjennomgått inneholdt dokumentasjon på utredning og diagnose.
• Fastlege/tilsynsslege henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten når det er nødvendig med ytterligere undersøkelser og eventuelt for råd og veiledning.
• Ventetiden på undersøkelser utført av spesialisthelsetjenesten er kort.
• Det gjennomføres årskontroll for alle innlagte pasienter i sykehjemmet i tillegg til ukentlige rapportmøter og legekonsultasjoner når det er nødvendig.
• Pasienter som får hjemmesykepleie, får time hos sin fastlege etter behov.
• Melderutiner til lege ved øyeblikkelig hjelp er etablert og kjent både på sykehjemmet og i hjemmetjenesten.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har 4 inntaksteam, en i hvert byområde, som behandler søknader om plass i sykehjem.
• Inntaksteamet for Kvaløysletta sykehjem har møte 1 gang i måneden
• Inntaksteamet består av representanter for tilsynslegene, for sykehjemmet og for hjemmetjenesten.
• Hjemmetjenesten på Kvaløya har vedtaksteam som har møte hver 14. dag.
• Det er kjente rutiner for hva som gjøres fra hjemmetjenesten mottar henvendelser om hjelp til vedtaksteamet har behandlet søknaden og tiltak i gangsettes
• Tiltak blir igangsatt når det er nødvendig med en gang selv om søknaden ikke er formelt ferdigbehandlet.
• Vedtakene er i henhold til myndighetskrav.

Område 5.6 Rettighetsbegrensninger

Avvik 1:

Kommunen har ikke rutiner som sikrer at pasienter uten samtykkekompetanse får utpekt en person som har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp på vegne av pasienten.

Avvik fra: Lov om pasientrettigheter § 3.1 Pasientens rett til medvirkning

Pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.

Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten. Ønsker pasienten at andre personer skal være til stede når helsehjelp gis, skal dette imøtekommes så langt som mulig.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

For pasienter som mangler samtykkekompetanse, er flere pårørende oppført i kardeks uten formell avklaring av hvem av dem som skal regnes som nærmeste pårørende

Avvik 2:

Dørene til skjermet enhet er låst når det ikke er tilstrekkelig bemanning

Avvik fra :

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-3

Det er ikke hjemmel for å bruke tvangstiltak i boformen. Ved behov kan beskyttelsestiltak benyttes for å begrense beboerne mot å skade seg selv, og for å beskytte andre beboere.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

Døren til skjermet enhet er låst i perioder av døgnet og i helgene når det er lav bemanning.

Det finnes en prosedyre for når døren skal låses.

Øvrige observasjoner:

• Alle de intervjuete har et bevisst forhold til begrepene frivillighet og tvang.
• Det ble ikke avdekket tvang i hjemmetjenesten.
• Sykehjemmet har rutiner for hva som må utredes før bruk av tvang, dokumentasjon av tiltaket, protokoll og evaluering av tiltaket. Tilsynslegen er med i hele prosessen.
• Dokumentasjon om bruk av tvang er arkivert i pasientens journal.
• Virksomheten har definert ansvar og rutiner for dokumentasjon og oversikt over bruk av tvang.
• Dokumentasjonen og tvangstiltaket brukes i virksomhetens evalueringsarbeid.

Merknad 3

Skjermet enhet har dobbeltrom

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Av 8 pasienter er det kun to som har enkeltrom

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Birgit Heier Johansen, Revisjonsleder
Hege Sirkka, Revisor
Kjellrun Kristiansen, Revisor
Evy Basso Moen, Revisor

Virksomhetens egen dokumentasjon

Presentasjon av Kvaløya hjemmetjeneste:

• Virksomhetsplan for 2002 – 2003
• Årsmelding 2002
• Hjemmels og stillingsoversikt. sone nord, sone sør, administrasjonen
  
  Mål og plan for tjenestetilbudet til aldersdemente
• Plan for arbeidet
• Innholdsfortegnelse prosedyrebok og mal for prosedyrer
• Beskrivelse av avviksbehandling
• Samarbeid med speialisthelsetjenesten
• Opplegg for bruk av individuelle tilstaksplaner for pasienter i åpen omsorg
• Beskrivelse av nettverkskontaktens arbeidsfelt
• Beskrivelse av samarbeid i ansvarsgrupper og team
  
  Sikring av kompetanse og opplæring
• Beskrivelse av behov for kompetanse
• Plan og retningslinjer for opplæring
  
  Saksbehandling ved tildeling av tjenester til aldersdemente
• Prosedyrer for å sikre øyeblikkelig hjelp og legetjenester
• Prosedyrer fo å sikre aktivitetstilbud
• Prosedyrer for å sikre fysio- og ergoterapi
• Prosedyrer for å sikre medbestemmelse
• Oversikt over pårørende med samtykkekompetanse
• Prosedyrer for å sikre at grunnleggende behov og egenomsorg blir ivaretatt
  
  Legemiddelhåndering
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn Kvaløya hjemmetjeneste
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten i Tromsø kommune
• Retningslinjer for opplæring og praktiske prosedyrer vdr. utstedelse av delegert myndighet til å håndtere medisiner fra lege til personell som ikke er sykepleier eller vernepleier
• Avvikskjema
• Klageskjema
  
  

Kvaløysletta sykehjem

• Vaktliste Nordstua
• Internkontrollperm med prosedyrer
  Mottak av ny beboer
  Mat og måltider
  Personlig hygiene
  Primærkontaktens oppgaver
  Tilkalling av legevakt
  Retningslinjer for rapportering av pasientskader
  Skjema for registrering av pasientskader/avvik
• Internkontroll: Legemiddelhåndtering
  Retingslinjer for legemiddelhåndtering
• Internkontroll: Avvik – Klager – Kriser
  Avvikshåndtering
  Avviksskjema

Opplæringsprogram for nyansatte
Rettigheter og plikter
Hvordan skal opplæringen foregå
Litteratur/Informasjon
Skjekkliste for nyansatte
Faglig informasjon
Pleie og observasjoner
Hygiene
Vanlige sykdomstilstander hos eldre
Demens
Momentliste for oppfølgingssamtale
Leders oppsummering/vurdering av opplæringsperioden