INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Planlegging og koordinering av tjenester i forhold til pasienter med mental svikt.
• Kompetanse og samarbeidsrutiner i forhold til pasienter med mental svikt.
• Medisinsk utredning ved mistanke om demens.
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester i forhold til pasienter med mental svikt.
• Rettighetsbegrensninger i forhold til pasienter med mental svikt.

Helsetilsynet i Troms har gjennomført tilsyn med helsetjenester til personer med aldersdemens i åpen omsorg og i institusjon.

Helsetilsynet fant at virksomheten har kjennskap til myndighetskrav i forhold til pasienter med hukommelses­svikt og at kommunen har et system som sikrer nødvendig kompetanse.

Det er etablert et system som sikrer brukere av pleie- og omsorgstjenesten nødvendig legeundersøkelse. Pleie- og omsorgstjenesten har utviklet systematiske tiltak som sikrer prosessen frem mot innholdet i vedtak om tildeling av tjenester og plass i sykehjem. Det er ikke utviklet et system som fullt ut sikrer forsvarlig håndtering av rettighetsbegrensninger.

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik og fire merknader.

Avvik 1:

Virksomhetens ansvar i forhold til å opprettelse og organisering av system for pasientjournal er ikke fullført.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 4 Journalsystem, § 5 Oppretting og organisering av journal, § 6 Journalansvarlig, § 7 Krav til journalføring og § 8 Krav til journalens innhold.

Avvik 2:

I langtidsavdelingen er det ikke rutiner som sikrer at pasienter som utvikler mental svikt blir utredet og diagnostisert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelseloven § 2-1, § 1-3

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 annet ledd

Avvik 3:

Kommunen har ikke rutiner som sikrer samtykkekompetanse fra pårørende eller annen myndig person dersom pasienten er for syk til å kunne ivareta dette selv.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter § 3.1 Pasientens rett til medvirkning, § 4-1 Hovedregel om samtykke, § 4-2 Krav til samtykkets form, og § 4-3 Hvem som har samtykkekompetanse.

Merknader:

• Implementeringen av internkontrollsystemet er ikke fullført.
• Kommunen har ikke rutiner som sikrer at alle som arbeider med aldersdemente pasienter får opplæring om demens, og det er ikke nedskrevne prosedyrer for opplæring.
• Inntaksteamet er ikke tverrfaglig.
• Det er ikke etablert et system som sikrer at alle ansatte får en felles forståelse av hva begrepet tvang innebærer.

Dato: Tromsø 8.mai 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lenvik kommune den 07.04.03. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Område: Krav fastsatt i:

• Planlegging og koordinering av tjenester Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a
• Kompetanse og opplæring Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1 og § 6-2
• Medisinsk utred. ved mistanke om demens Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-1, § 1-3 og § 1-4.
• Lov om helsepersonell § 4
• Lov om pasientrettigheter § 2-1 annet ledd
• Lov om spesialisthelsetjenesten § 7 –1
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3
• Planlegging og koordinering av tjenester Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3
• Saksbeh.rutiner ved tildeling av tjenester Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3
• Lov om pasientrettigheter § 3-1 annet ledd, § 1-3, § 2-3, § 3-3 annet ledd, § 4-1 og § 3-5 tredje ledd
• Rettighetsbegrensninger Forskrift om boform for heldøgns pleie og Omsorg § 3-3
• Lov om pasientrettigheter § 4-6
• Straffeloven § 47

Helsetilsynet har gjennomført systemrevisjon med helsetjenesten til brukere/pasienter med hukommelsessvikt. Tilsynet er begrenset til Helsesenteret med langtidsavdeling/sykehjems­avdeling og skjermet enhet samt til åpen omsorg i området Sentrum på Finnsnes i Lenvik kommune. Lenvik kommune har til sammen ca. 402 eldre over 80 år (Kostratall 2002 tall) og i alt 227 årsverk i pleie- og omsorgstjenesten (Kostratall 2002). Kommunen har forholdsvis god dekning på kvalifisert og stabilt helsepersonell. Etter beregninger vil kommunen få en betydelig økning av eldre over 80 år frem til 2007.

Helsesenteret ble bygget i 1972. Helsesenteret benytter 13 plasser i det kommunale syke­hjemmet til korttidsplasser. Langtidsavdelingen er organisert i to grupper med henholdsvis 16 og 14 beboere.

Kommunen har to skjermede enheter med til sammen 19 plasser for demente eldre. 10 plasser er i Lenvik helsesenter, hvorav en seng er forbeholdt avlastning for hjemmeboende alders­demente, og 9 plasser i bokollektiv på Gibostad med heldøgns omsorg og pleie. Skjermet enhet er i hovedsak rettet mot pasienter fra hjemmetjenesten som har behov for forsterket omsorg. Skjermet enhet praktiserer jobbrotasjon for ansatte som har behov for endring.

Kommunen har tre demenskontakter fordelt på tre distrikter. Det er opprettet demensteam som driver utadrettet virksomhet. I samarbeid med pasientens fastlege bidrar teamet med utredning og diagnostisering samt råd og veiledning til pasient og pårørende. Ved behov benytter teamet seg av råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i Områdegeriatrisk tjeneste og av spesialister fra UNN. Fagleder for skjermet enhet på Lenvik helsesenter er leder for demens­teamet og demens­kontakt. Det er ikke opprettet dagsenter for hjemmeboende aldersdemente.

Helsesenteret har opprettet en avdeling for 8 mentalt friske pasienter for å skjerme dem fra uro.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Perm for demensnettverket
• Demenskontaktens arbeidsområde
• Beskrivelse av demensteamets virksomhet
• Perm med registrering og behandling av avvik, klageregistrering og klagebehandling
• Kvalitetsperm med prosedyre/rutinebeskrivelser med gyldighetsdato og signatur
• Møtereferater fra forskjellige møter
• Beskrivelse av kursutvalg
• Perm med oversikter som
• Opplæringsbehov
• Arbeidsreglement
• Delegasjonsreglement
• Stillingsbeskrivelser
• Ulike retningslinjer

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

Melding om tilsyn ble sendt den 25.01.03.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Åpningsmøtet
• Syv personer ble intervjuet
• Sluttmøte ble avholdt samme dag

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Omvisning i helsesenteret
• Besøk i skjermet enhet
• Gjennomgang av samtlige ni journaler fra skjermet enhet
• Gjennomgang av tre pasientjournaler tilfeldig utplukket fra langtidsavdelingen
• Gjennomgang av diverse mapper og permer vedrørende IK-systemet for helsetjenesten.
• Legebok – rapportbok
• Tre vedtak fra åpen omsorg

5.1 Planlegging og koordinering av tjenester

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten, både sykehjemmet og hjemmetjenesten, har et internkontrollsystem i henhold til lovgivningen.
• Rutiner for avvikshåndtering er kjent og blir brukt.
• Skjermet enhet har definert mål for tilbudet til demente pasienter.
• Det er utarbeidet rutiner for tilsyn til aldersdemente pasienter i institusjon, i skjermete enheter og i kollektiver for alders­demente.
• Langtidsavdelingen og hjemmetjenesten har målsetting, men ikke spesielt utarbeidet målsetting for aldersdemente.
• Pasientene i skjermet enhet, langtidsavdeling og hjemmetjenesten har primærkontakt.
• Det er utarbeidet pleieplaner i alle tre tjenestetilbudene. Planene rulleres fortløpende.
• Fagledere og sykepleiere er involvert i prosedyreutformingen.

Merknad 1:

Implementeringen av internkontrollsystemet er ikke fullført.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ikke alle nivå er informert om utviklingen i kommunens kvalitetsarbeid.

5.2 Kompetanse og samarbeidsrutiner

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Arbeid med kartlegging av kompetansebehovet i tjenesten er i gang.
• Kompetansebehovet vil være grunnlaget for opplæringsplanen som skal revideres.
• Det er avholdt interne og eksterne kurs om aldersdemens i 2000, 2001 og 2002.
• Demenskontakten er kjent.
• Det er tilgang på faglitteratur og faghefter om demens.
• Norsk kompetansesenter om aldersdemens blir benyttet ved behov.
• Områdegeriatrisk tjeneste og UNN benyttes ved behov.
• Tjenesten rekrutterer fagpersonell.

Merknad 2:

Kommunen har ikke rutiner som sikrer at alle som arbeider med aldersdemente pasienter får opplæring om demens, og det er ikke nedskrevne prosedyrer for opplæring.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Ikke alle som arbeider med demente pasienter har fått opplæring om demens.

5.3 Medisinsk utredning ved mistanke om demens

Avvik 1

Virksomhetens ansvar i forhold til å opprettelse og organisering av journalsystem er ikke fullført.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 4 Journalsystem, § 5 Oppretting og organisering av journal, § 6 Journalansvarlig, § 7 Krav til journalføring og § 8 Krav til journalens innhold.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår ikke av hovedjournalen at det finnes en tilleggsjournal og om hvilken dokumentasjon den inneholder.
• Hovedjournalen viser ikke til at opplysninger blir liggende i tilsynslegens elektroniske journal på grunn av manglende elektronisk journalsystem i sykehjemmet.

• Originale dokumenter som epikriser og svar på laboratorieprøver er ikke oppbevart i pasientjournalen.

• Originale epikriser og laboratorieark oppbevares i egen samleperm på leders kontor og ikke i de nedlåste pasientjournaler på samme kontor.

• I åpen omsorg kan det ikke dokumenteres at pasienter som er utredet og har fått diagnosen aldersdemens er fulgt opp etter 6 måneder for å fastslå diagnosen.

Øvrige observasjoner:

• Det er arbeid i gang med utpekt journalansvarlig i avdelingene.

• Pårørende trekkes inn ved anamnesebeskrivelsen.
• Beskjeder til legen vedrørende pasienter skrives i egen legebok.

Avvik 2

I langtidsavdelingen er det ikke rutiner som sikrer at pasienter som utvikler mental svikt blir utredet og diagnostisert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 annet ledd

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Ved gjennomgang av tilfeldig utplukkede pasientjournaler fra langtidsavdelingen fant man at av antatte aldersdemente pasienter, kunne diagnosen bare bekreftes hos to pasienter.

5.4 Saksbehandling ved tildeling av tjenester i åpen omsorg

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Fagledere og virksomhetsleder sitter i inntaksteamet som behandler søknader om plass i sykehjem.
• Inntaksteamet har møte 1 gang i uken.
• Vedtakene er i henhold til myndighetskrav.
• Det opplyses om klagerett.

Merknad 3:

Inntaksteamet er ikke tverrfaglig.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det er ikke lege med i inntaksteamet.

5.5 Rettighetsbegrensninger

Avvik 3:

Kommunen har ikke rutiner som sikrer samtykkekompetanse fra pårørende eller annen myndig person dersom pasienten er for syk til å kunne ivareta dette selv.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter § 3.1 Pasientens rett til medvirkning, § 4-1 Hovedregel om samtykke, § 4-2 Krav til samtykkets form, og § 4-3 Hvem som har samtykkekompetanse.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• For pasienter som mangler samtykkekompetanse, er flere pårørende oppført i kardeks uten formell avklaring av hvem av dem som skal regnes som nærmeste pårørende og hvem som skal ha samtykkekompetanse.

Merknad 4:

Det er ikke et system som sikrer at alle ansatte får en felles forståelse av hva begrepet tvang innebærer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke satt av nok tid til å diskutere holdninger til tvang i personalgruppene.
• Tvang diskuteres individuelt, men ikke prinsipielt.
• Det er ikke rutiner for å dokumentere eventuelle tvangstiltak

Øvrige observasjoner

• Personalet var opptatt av at tvang primært ikke skal forekomme.
• Der det er behov for tvangstiltak, blir dette tatt opp med tilsynslegen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

• Hege Sirkka, revisjonsleder
• Evy Basso Moen, revisor
• Birgit Heier Johansen, revisor