INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Tilsynet ved Sentralsjukehuset i Rogaland (SIR) inngår i det landsomfattende tilsynet i 2003 med helsetjenestene til voksne med psykiske problemer. Oppdraget fra Statens helstilsyn var å se på en akuttpost/akuttenhet i psykiatrisk sykehus, samt å vurdere spesialisthelsetjenestetilbudet til pasienter som hadde forsøkt å ta sitt liv. Tilsynet ved SIR omfattet derfor somatisk akuttmottak og hjerteovervåkingsposten 3 G, samt akuttmottaket AMC2 ved Psykiatrisk klinikk. Ettersom dette er et akuttmottak med inntil 24 timers liggetid for pasientene før de overføres videre, valgte Helsetilsynet i Rogaland å følge pasientene inn i allmennpsykiatrisk post B3, som mottar pasienter hjemmehørende i Sandnes kommune.

Rapporten omhandler avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene:

1. Styring og ledelse:
- organisering, ansvar, myndighet, kompetanse
- tilrettelegging av tilbud til alvorlig psykisk syke
- sikring av forsvarlighet på områder med stor risiko for svikt
- evaluering og forbedring av tjenestetilbudet

2. Pasientrettigheter:
- vurdering og prioritering av henviste pasienter
- ivaretagelse av rett til øyeblikkelig hjelp
- informasjon til pasienten om retten til å klage på tvangsbehandling

3. Samhandling og sammenheng i tjenestetilbudet:
- samarbeid og fordeling av oppgaver mellom
- akuttenhet, voksenpsykiatriske sykehusposter
- |og distriktspsykiatrisk senter
- somatisk akuttmottak/overvåkingspost og
- psykiatrisk spesialisthelsetjeneste
- utarbeidelse og bruk av individuelle planer
- veiledning til kommunehelsetjenesten

Psykiatrisk klinikk ved SIR ble opprettet fra 01.01.2003, da tidligere Rogaland psykiatriske sjukehus, Dalane DPS og 6 psykiatriske sentre, samt et lite ettervernshjem ble samlet i en klinikk under ledelse av en direktør. Det har pågått et omfattende arbeid med omorganisering internt med etablering av enhetlig ledelse ved postene og fora for ivaretagelse av drøftinger, beslutningtaking og koordineringer på ulike nivå. Styringssystemet er kjent: ansvars- og rapporteringslinjer er klare. Klinikken har etablert internkontroll, og det pågår systematisk evaluering av egen virksomhet og bruk av aggregerte data.

Fagstillingene er stort sett besatt med kvalifisert personell, men klinikken sliter med rekruttering av leger, både overleger og assistentleger.

Det er lagt opp til strukturert internundervisning, etter- og videreutdannelse, og forskning er en sentral del av det faglige miljøet.

Pasienter som legges inn etter selvmordsforsøk på somatisk akuttmottak blir henvist til psykiatrisk vurdering. Det er klare og kjente retningslinjer for dette, og det gjelder også når pasient blir overført til hjerteovervåkingsposten 3G. Også her er rutinene kjente og velinnarbeidet, og den psykiatriske vurderingen blir dokumentert i pasientens journal. Dersom det vurderes som nødvendig med innleggelse i voksenpsykiatrisk post, er pasientgruppen prioritert ved Psykiatrisk klinikk.

Pasienter som henvises til akuttmottaket AMC2 som øyeblikkelig hjelp blir vurdert ved innkomsten av godt kvalifisert personell. Pasienter med alvorlig psykoseproblematikk blir alltid tatt imot, enten det gjelder frivillig innleggelse eller etter tvungent psykisk helsevern.

En del pasienter blir avvist etter å ha blitt undersøkt. Ved søknad om innleggelse blir det rutinemessig sendt melding til henvisende instans, men det blir ikke opplyst om pasienten er vurdert med tanke på rett til nødvendig helsehjelp. Det blir heller ikke opplyst om klagerett.

Over 90 % av pasientene legges inn på post B3 via akuttmottaket som øyeblikkelig hjelp. Posten har hatt jevnlig overbelegg over lengre tid, samtidig som det mangler en overlege ved posten og det har vært utskiftninger og mye slitasjeproblematikk blant miljøpersonalet. Posten har praksis for å prioritere og følge opp pasienter som er alvorlig psykisk syke og/eller er suicidale eller innlagt etter suicidforsøk.

På grunn av kapasitetsproblemer ved posten, som har plikt til å ta imot ø-hjelptrengende fra sitt opptaksområde, må pasienter ofte skrives ut tidligere enn ønsket, av og til for tidlig, men angivelig innen rammen for hva som er faglig forsvarlig. Posten samarbeider med Varatun psykiatriske senter i Sandnes om oppfølgingen av langtidssyke, men senteret har for tiden inntaksstopp på grunn av lav behandlerkapasitet (særlig psykiatertjenesten). For øvrig samarbeider posten med Sandnes kommune når det gjelder utskrivelser av pasienter.

Arbeidet med utarbeidelse av individuell plan er så vidt påbegynt for noen pasienter ved posten.

Tilsynet har vist at Psykiatrisk klinikk prioriterer alvorlig psykisk syke ved innleggelse. Klinikken har reflektert holdning til bruk av tvang i behandlingen, og ligger gunstig an på landsomfattende statistikk over bruk av tvungent psykisk helsevern. Pasientene blir informert om sine klagerettigheter ved innleggelsen, og på post B3 får de kopi av vedtaket om tvangsinnleggelse og andre vedtak om tvang i behandlingen.

Revisjonsteamet påpekte to avvik og en merknad:

Avvik nr 1:

Ved avslag på søknad om innleggelse går det ikke frem at retten til nødvendig helsehjelp er vurdert. Det blir ikke opplyst om klagerett. Pasienten blir ikke gjort kjent med klagerett etter Lov om pasientrettigheter § 7-1 og 7-2.

Avvik fra: Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-11 og Lov om pasientrettigheter § 2-2, jfr. § 2-1

Avvik nr. 2:

Ikke alle pasienter som er innlagt etter tvungent psykisk helsevern har fått utarbeidet individuell plan

Avvik fra: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1 og Forskrift om Individuell plan

Merknad:

Jevnt overbelegg over lengre tid og redusert behandlerkapasitet ved post B3 påvirker mulighetene til å gi pasientene tilfredsstillende faglig oppfølging under oppholdet.

Belastningen på personalet medfører at situasjonen av og til oppleves som marginal mht faglig forsvarlighet.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentralsjukehuset i Rogaland i perioden 7. – 8. oktober 2003. Revisjonen inngår som en del av det planlagte landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenestene til voksne med alvorlige psykiske lidelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Psykiatrisk klinikk ved Sentralsjukehuset i Rogaland er inne i en omorganiseringsfase, samtidig som det pågår aktiv planlegging av den fremtidige strukturen av psykiatrien i Helse Stavanger HF.

Akuttmottaket AMC2 ble etablert i 2001 som følge av overbelegg og deravfølgende overbelastning av personalet ved de allmennpsykiatriske postene ved daværende Rogaland psykiatriske sjukehus. Hver post hadde den gang ansvar for øyeblikkelig hjelp døgnet rundt. AMC2 er døgnbemannet med kvalifisert personell, slik at pasienter som henvises kan bli vurdert innen 24 timer før de overføres til post eller overflyttes til Jæren DPS. En del pasienter blir avvist etter å ha blitt faglig vurdert.

Post B3 ble valgt ut tilfeldig for å følge alvorlig syke pasienter etter at de er mottatt på AMC2. Denne posten er en av 6 allmennpsykiatriske poster, som i utgangspunktet skal være likt dimensjonert og bemannet, og ha ansvar for hver sitt geografiske opptaksområde.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetshåndbok for Psykiatrisk klinikk
• Statistikk2002 – 2003
• Prosedyreperm for AMC2
• Virksomhetsplan for Psykiatrisk klinikk 2003
• Virksomhetsbeskrivelse Psykiatrisk klinikk, mai 2003 (PWC)
• Strategiprogrammet 1998 – 2006
• Styringsdokument 2003 for Helse Stavanger HF
• Årsmelding
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Vedtatte protokoller for vaktordning for leger

• Opplæringsplan
• Informasjon om kvalitetssikrings-, utrednings- og forskningsenheten lokalisert til AMC2
• Rutiner for oppfølging etter suicidforsøk
• Rutiner for registrering av suicidalitet hos pasienter innlagt ved AMC2
• Oversikt over personellsituasjonen ved alle avdelinger i Psykiatrisk klinikk pr. 31.12.02 og 15.05.03
• Oversikt over pasientskader 2002 og 1. halvår 2003
• Oversikt over tvangsinnleggelser og tvangsbehandling 2002 og 1. halvår 2003
• Standard brevmaler vedrørende svar søknad om/henvisning til innleggelse/behandling
• Internkontrollhåndboken
• Diverse møtereferat

• informasjonshåndbok om prosedyrer ved akuttmottaket
• rutiner for behandling og oppfølging etter selvmordsforsøk

• Melding om tilsyn datert 6.06.03 2003
• Melding om endring av tilsynstidspunkt i brev av 27.06.03
• Brev av 09.07.03 med forespørsel fra Psykiatrisk klinikk om frist til 10.08.03 med innlevering av etterspurt dokumentasjon, og positivt svar fra Helsetilsynet i Rogaland i brev dater 10.07.03
• Mottak av etterspurt dokumentasjon fra SIR i sending av 12.07.03, 14.08.03 og 20.08.03
• Oversendelse av program for tilsynet og informasjon om hvem som skulle intervjues, i brev datert 09.09.03.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juni 2003, med endring av tidspunktet 27. juni 2003

Åpningsmøte ble avholdt tirsdag 7. oktober 2003 kl. 0830

Intervjuer: 14 ansatte ble intervjuet

Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 20 pasientjournaler fra somatisk akuttmottak. Pasienter innlagt etter selvmordsforsøk
• 10 journaler fra hjerteovervåkingsposten 3G, samme pasientgruppe
• 6 journaler fra AMC2, pasienter innlagt etter selvmordsforsøk
• 8 journaler fra AMC2 der henviste/ø-hjelpmeldte pasienter er avvist
• 4 journaler fra B3 der suicidalitet er en vesentlig del av problematikken
• 6 journaler for pasienter utskrevet fra B3 i løpet av 2003
• 16 journaler for pasienter med alvorlig psykoseproblematikk innlagt ved allmennpsykiatriske poster pr. 7. 10.03
• samtlige journaler for pasienter innlagt pr. 7.10.03 på B3, etter tvungent psykisk helsevern
• 10 journaler for pasienter som var innlagt etter tvangsparagraf pr. 7.10.03

Sluttmøte ble holdt 8. oktober 2003 kl. 1450

Område 1: Styring og ledelse

Ingen avvik ble påpekt.

Merknad: Det mangler et overordnet system som sikrer at de allmennpsykiatriske postene kan gi tjenester av samme kvalitet til pasientene. Jevnt overbelegg over lengre tid og redusert behandlerkapasitet ved post B3 påvirker mulighetene til å gi pasientene tilfredsstillende faglig oppfølging under oppholdet. Belastningen på personalet medfører at situasjonen av og til oppleves som marginal i forhold til faglig forsvarlighet

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

I intervju med personell fra B3 blir det opplyst at "de friskeste av de syke" må skrives ut for å få plass til nye pasienter

Det ble videre opplyst at enkelte pasienter må skrives tidlig ut fra B3, men at det anses som "så vidt" innen rammen av faglig forsvarlighet

Det blir ikke tid til støttesamtaler med mindre krevende pasienter

Redusert behandlerkapasitet pga vakant overlegestilling

Store problemer med å få flyttet pasienter til poster med ledig kapasitet

Det ble lagt frem statistikk som viser langvarig overbelegg, flere innleggelser på og utskrivninger fra post B3, sammenlignet med de øvrige allmennpsykiatriske postene og statistikk som viser ledig kapasitet i andre allmennpsykiatriske poster (i samme periode)

Det ble opplyst i intervju at posten p.t. har syv nyansatte i miljøstillinger, fordi flere har sluttet/er sykmeldte/har permisjon.

Det vises her til følgende lovbestemmelser, selv om det ikke klart foreligger avvik:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Område 2: Pasientrettigheter:

Avvik 1 Ved avslag på søknad om innleggelse går det ikke frem at rett til nødvendig helsehjelp er vurdert. Pasientene blir heller ikke gjort kjent med klagerett etter Lov om pasientrettigheter § 7-1 og 7-2.

Avvik fra: Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-11 og Lov om pasientrettigheter §2-2, jf. § 2-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst i intervju at pasienter som var søkt innlagt og avvist, ikke ble opplyst om rett til nødvendig helsehjelp og klagerett, og at henvisende instans heller ikke ble informert om dette
• Gjennomgang av 8 avviste henvisninger viste at 6 av søknadene ble avvist med kapasitetsmangel som begrunnelse.

Avvik 2 Ikke alle pasienter som er innlagt etter tvangsparagraf har individuell plan

Avvik fra: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1 og Forskrift om individuell plan

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst i intervju at arbeidet med individuell plan ikke var prioritert på post B3
• Gjennomgang av journaler for 23 pasienter innlagt etter tvangsparagraf viste at 8 hadde fått utarbeidet individuell plan.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, Hordaland og Rogaland deltok:

Bjørg Eikum Tang, rådgiver

Anne Grete Robøle, rådgiver

Agnes Stafsnes, assisterende fylkeslege

Paul Grude, seniorrådgiver

Torild Ånestad, rådgiver/revisjonsleder