INNHOLD

Sammendrag.
1. Innledning.
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold.
3. Dokumentunderlag.
4. Gjennomføring.
5. Reviderte områder og funn.
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
• Organisering
• Opplæring

Tjenesteyting i sykehjemmet

• Pasienter med hukommelsessvikt i institusjon
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering

Helsetilsynet i Troms har gjennomført tilsyn med helsetjenesten til pasienter i Lyngen sykehjem.

Helsetilsynet finner at virksomheten ikke er organisert slik at helsepersonell kan ivareta sin plikt til forsvarlig yrkesutøvelse. Sykehjemmet har ikke utviklet et system som sikrer at alle pasientene i skjermet enhet er grundig utredet og har fått diagnosen aldersdemens samt at alle pasienter i pleie- og rehabiliteringsavdelingen, som utvikler mental svikt, blir utredet og får en diagnose. Pasientjournalene oppbevares forsvarlig, men kommunen har ikke utnevnt en journalansvarlig i sykehjemmet. Sykehjemmet har system for legemiddelhåndtering, men har ikke gode nok rutiner som sikrer at legemiddelhåndteringen er forsvarlig.

Helsetilsynet i Troms påpeker 5 avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav og 5 merknader, dvs. forhold der Helsetilsynet mener det foreligger et forbedringspotensial.

Avvik 1: Virksomheten er ikke organisert slik at helsepersonell kan ivareta sin plikt til forsvarlig yrkesutøvelse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsepersonell § 16.

Avvik 2: Ikke alle pasienter i skjermet enhet er grundig utredet og diagnostisert som langtkommen aldersdement.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift for sykehjem og heldøgns omsorg og pleie § 4-7

Avvik 3: Ikke alle pasienter i pleie- og rehabiliteringsavdelingen, hvis mistanke om mental svikt er tilstede, blir utredet og får diagnose.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 og Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.

Avvik 4: Pasientjournalen er ikke forskriftsmessig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om pasientjournal § 6.

Avvik 5: Det er ikke system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 2.

Merknader:

1. Virksomheten opplever manglende informasjon om internkontrollsystemet i forhold til pasientrettet arbeid.

2. Nye organiseringsstrukturer er ikke kjent på alle nivå.

3. Det er ikke laget en plan for kompetanseheving og avsatt ressurser til opplæringstiltak for ansatte i sykehjemmet.

• Brukermedvirkning er ikke satt i system.
• Det er manglende system for orden i journalene.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lyngen sykehjem på Lyngseidet den 15. mai 2003 i Lyngen kommune. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Område: Krav fastsatt i:

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften Lov om statlig tilsyn i kommunehelsetjenesten
• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3
• Håndbok i sykehjemsdrift
• Organisering Lov om helsetjenesten i kommunene Kap.3
• Lov om helsepersonell § 16
• Kompetanse og opplæring Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1 og § 6-2
• Dekking av grunnleggende behov Lov om helsetjenesten i kommunene § 3-4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstj. § 3
• Med. utredning ved mistanke om demens Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-1, § 1-3 og § 1-4
• Lov om helsepersonell § 4 og § 40
• Lov om pasientrettigheter § 2-1 annet ledd
• Lov om spesialisthelsetjenesten § 7 –1
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3
• Dokumentasjonsrutiner Forskrift om leges og helseinstitusjons journal Kap. 1 og 2
• Legemiddelhåndtering Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste

Lyngen kommune har pr. 31.12.02 et innbyggertall på 3.176 hvorav 144 av innbyggerne er over 80 år. Kommunen er delt i to med aldershjem og åpen omsorg i Lenangen, og sykehjem og åpen omsorg i Lyngseidet.

Kommunen har vært gjennom en omorganisering. Etter omorganiseringen rapporterer både avdelingsleder for rehabiliterings- og langtids­avdelingen samt avdelingsleder for skjermet enhet direkte til rådmann.

Sykehjemmet, som ble tatt i bruk i 1972, bærer preg av slitasje. Nytt sykehjem forventes ferdigstilt i løpet av handlingsplanperiodens siste del, ca. 2005.

Sykehjemmet i Lyngen har 26 plasser hvorav 11 er enerom i pleie- og rehabiliterings­avdelingen, og 8 plasser i skjermet enhet hvorav 7 plasser er enerom samt at en pasient er plassert på badet. De fleste pasientene må dele bad og toalett med andre. Dette skaper uro i avdelingene. To sykehjems­plasser er forbeholdt øyeblikkelig hjelp. Legevaktsentralen og trygghetsalarmene er koblet opp mot sykehjemmet. Legevakten har samarbeid med nabokommunen Storfjord. Ansvaret føles stort og det angis stort arbeidspress i helgene.

Pleie- og omsorgstjenesten samarbeider med Områdegeriatrisk-tjeneste (OGT), geriatrisk avdeling ved UNN HF i demensspørsmål.

Sykehjemmet har i alt 4 sykepleiere (2003). Utnyttelsen av helsepersonell i virksomheten er marginal. Vakante stillinger blir utlyst via Aetats internettsider. Ofte er det ikke sykepleiere på vakt, men det er alltid sykepleier i bakvakt. Flere av sykepleierne er utenlandske. Øvrig personell i sykehjemmet er hjelpe­pleiere og assistenter. Som en del av den kommunale nedstyringen på pleie- og omsorgssiden planlegges det ytterlige nedstyring av tre stillinger i løpet av året og reduksjon av fem sykeplasser.

Tilsynslegen har 40% av sin arbeidstid til arbeid i sykehjemmet og i åpen omsorg. Av dette bruker legen ca. 6 timer pr. uke i sykehjemmet.

Det planlegges nedstyring til tross for akutt­plassene. Det spares inn på alle oppgaver slik at renholdet er mangelfullt, noe som kan få konsekvenser for smittevern­arbeidet i virksomheten.

Sykehjemmet har ansvar for langtidspleie, rehabilitering, akutt hjelp og observasjon, legevaktsentral, alarmsentral og avlastning. Om natten blir dette ivaretatt av to nattevakter, og ellers med redusert bemanning i helger. Bemanningssituasjonen er ikke tilstrekkelig for å ivareta alle disse oppgavene.

På dagtid gir sykehjemmet i tillegg blod­transfusjoner v/behov for kommunens innbyggere for at de skal slippe å dra den lange veien til sykehuset i Tromsø.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Organisering:

• Organisasjonskart
• Innholdsfortegnelse i prosedyrebok
• Eksempler på avviksmeldinger

Opplæring:

• Beskrivelse av kompetansebehov
• Beskrivelse av opplæringsplan

Planer og mål:

• Eksempler på pleieplaner
• Beskrivelse av ordning for primærkontakter
• Beskrivelse i samarbeid og team

Dekking av grunnleggende behov:

• Prosedyre for sikring av brukerpåvirkning
• Prosedyre for sikring av grunnleggende behov
• Prosdyre for sikring av egenomsorg
• Prosedyre for sikring av ø.hjelp/legetjeneste

Dokumentasjonsrutiner/journalansvarlig:

• Ingen dokumentasjon

Legemiddelhåndtering:

• Retningslinjer for legemiddelhåndtering

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Helsetilsynet i Troms: Brev av 28. januar 2003. Varsel om tilsyn.
• Lyngen kommune’s brev: Dokumentasjon fra Lyngen sykehjem.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28. januar 2003

Åpningsmøte, intervjuer og sluttmøte ble avholdt 14.05.03.

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Omvisning i sykehjemmet
• Oppbevaring av pasientjournaler
• Innhold i pasientjournaler
• Gjennomgang av tilsynsrapport fra siste farmasøytisk tilsyn
• Gjennomgang av prosedyrepermer og skjema

5.1 Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har vedtatt oppbygging av internkontrollsystemet i forhold til helsetjenesten.
• Kommunen har utpekt en hovedansvarlig for å utvikle systemet innen virksomheten.
• Det er utviklet prosedyrer for pleie- og omsorgstjenesten i kommunen.
• Det er utarbeidet kvalitetspermer.

Det ble gitt en merknad.

Merknad 1:

Virksomheten opplever manglende informasjon om internkontrollsystemet i forhold til pasientrettet arbeid.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

• Ikke alle ledd i virksomheten er kjent med internkontrollsystemet.
• Sammenblanding med internkontrollsystemet i fht. Helse, Miljø og Sikkerhet.
• Det er ikke satt av ekstra ressurser til arbeidet med utvikling av systemet. Arbeidet må gjøres mellom annet arbeid i sykehjemmet.

5.2 Organisering

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger organisasjonskart.
• Det er daglige rapporteringsmøter om pasientene.
• Avdelingsmøter avholdes jevnlig.
• Det er lett å ta opp emner for diskusjon.

• Det foreligger planer og regler for tilsynslegefunksjonen.
• Legen er medlem i inntaksteamet som møter hver 14 dag.

Det ble gitt en merknad.

Merknad 2:

Nye organiseringsstrukturer er ikke kjent på alle nivå.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Ikke alle er informert om de nye ansvars- og myndighetslinjene i pleie- og omsorgstjenesten.
• Ikke alle har funksjonsbeskrivelse.
• Eksisterende funksjonsbeskrivelser er ikke vedtatt og lokalt forankret.
• Det skrives referater fra møter, men referatene er lite tilgjengelige for dem det gjelder.

5.3 Opplæring

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes en plan med sjekkliste for opplæring av nyansatte.
• Nyansatte går ”på topp” i tre dager.
• Kompetanseoversikt er under utarbeidelse.
• Det gis opplæring med midler fra Statlig handlingsplan for helse- og sosialpersonell.

• Utenlandske sykepleiere får ikke selvstendig ansvar før de kan kommunisere godt nok på norsk.

Det ble gitt en merknad.

Merknad 3:

Det er ikke laget en plan for kompetanseheving og avsatt ressurser til opplæringstiltak for ansatte i sykehjemmet.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ikke satt av midler i budsjettet for internopplæring utover det som gjelder for nyansatte.

Det er ikke planlagte tiltak for opplæring av ansatte i sykehjemmet.

5.4 Tjenesteyting

Det ble påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Avvik 1:

Virksomheten er ikke organisert slik at helsepersonell kan ivareta sin plikt til forsvarlig yrkesutøvelse.

Avvik fra Lov om helsepersonell § 16.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• På nattevakt betjener kun to personer følgende:
  • legevakt for to kommuner
  • alarmsentralen for trygghetsalarmer
  • ivaretagelse av skjermet enhet
  • ivaretagelse av to etasjer med tungt pleietrengende eldre

Når pasienter trenger hjelp av mer enn en nattevakt, vil en etasje med tungt pleietrengende eldre være uten vakt.

Det er hektiske vakter på grunn av legevaktsamarbeidet.

På dagvakter skal 2-3 sykepleiere ivareta dialysebehandling, blodtransfusjoner (ved behov), laboratorieprøver og trygghetsalarmer i tillegg til det ordinære arbeidet i sykehjemmet.

Det er ikke fast bemanning i skjermet enhet om natten.

Urolige pasienter vandrer uten tilsyn om natten når personalet er opptatt med andre gjøremål, forstyrrer de andre pasientene og ødelegger inventar.

Det gis en merknad.

Merknad 4:

Brukermedvirkning er ikke satt i system.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ikke faste møter med pårørende med samtykkekompetanse.
• Pleieplaner forekommer, men det er ikke system for å utarbeide pleieplaner for alle pasienter.

Øvrige observasjoner:

• Pasienten får dekket sine grunnleggende behov.
• Nødvendig tannbehandling og munnhygiene blir ivaretatt.
• Pasientene veies hver måned for å sikre at de får tilstrekkelig næring.
• Virksomheten har faste vikarer som benyttes ved behov.
• Ved terminalpleie leies det inn ekstrapersonell ved behov.
• Regelmessige aktivitets/underholdningstiltak i virksomheten.

5.5 Pasienter med hukommelsessvikt i institusjon

Det ble påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Avvik 2:

Ikke alle pasienter i skjermet enhet er grundig utredet og diagnostisert som langtkommet aldersdement.

Avvik fra Forskrift for sykehjem og heldøgns omsorg og pleie § 4- 7.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Hos to av pasientene i skjermet enhet fremkommer det ikke av journalen at de er grundig utredet og at langtkommen aldersdement er fastslått.

Funksjonshemmet beboer som ikke er dement bor i skjermet enhet.

Skjermet enhet brukes som observasjonspost for ikke diagnostiserte pasienter med endret adferd eller hukommelsessvikt.

Avvik 3:

Ikke alle pasienter i pleie- og rehabiliteringsavdelingen, hvor mistanke om mental svikt er tilstede, blir utredet og får diagnose.

Avvik fra Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 og Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenesten § 3.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av tre journaler hos pasienter med mental svikt i pleie- og rehabiliteringsavdelingen er det en pasient hvor utredning og diagnose ikke er fastslått.

Det foretas ikke kontroll etter seks måneder for å fastslå diagnosen demens hos utredede pasienter i institusjonen. Dette er et fagkrav.

Øvrige observasjoner:

• Det er faste tider for visitt.

• Tilsynslegen foretar undersøkelser ved innleggelse.
• Det foretas årskontroller.
• Tilsynslegen er lett å få kontakt med ved behov.

5.7 Dokumentasjonsrutiner

Det ble påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Avvik 4:

Pasientjournalen er ikke forskriftsmessig

Avvik fra Forskrift om pasientjournal § 6.

Dette er basert på følgende observasjoner:

Virksomheten har ikke utpekt journalansvarlig

Det gis en merknad.

Merknad 5:

Det er manglende system for orden i journalene

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Samlet informasjon om pasient i sykehjem er ikke ordnet i en journal
• Det fremgår ikke av journalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder.
• Ingen journalark er nummerert.

Øvrige observasjoner:

• Journalene er nedlåst i eget journalskap.
• Bare sykepleierne har nøkler til journalskapet.
• Journalskapet låses bare opp når legen er i avdelingen.
• Kardex oppbevares forsvarlig og utilgjengelig for utenforstående.

For gjensidig informasjon/beskjeder benyttes legebok.

• Det er utviklet datasystem for pasientdokumentasjon.
• Det er jevnlig oppdatering av pasientene.

5.8 Legemiddelhåndtering

Det ble påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Avvik 5:

Det er ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avvik fra Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 2.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Uklarhet om legens ansvar i forhold til legemiddelhåndtering.
• Sykepleiere delegerer legemiddelhåndtering til andre som ikke har delegasjon.
• Utdeling av legemidler fra medisinskap blir ikke alltid kontrollert av to forskjellige personer.
• Sykepleier kontrollerer seg selv.
• Pasienter tar hverandres medisiner.

Øvrige observasjoner:

• Det er sykepleierne som i hovedsak har ansvaret for all legemiddelhåndtering i sykehjemmet.
• Medisinskapsnøklene oppbevares forsvarlig.
• Virksomheten har regelmessig oppfølgning av tilsynsfarmasøyt.
• Ledende sykepleier kvalitetssikrer dem som skal gis delegasjon.
• Det gis opplæring i legemiddelhåndtering til samtlige hjelpepleiere selv om ikke alle får delegasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

• Hege Sirkka revisjonsleder
• Kjellrunn Kristiansen revisor
• Birgit Heier Johansen revisor
• Evy Basso Moen revisor