INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet :.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4

Hovedkonklusjon:

Den hjertemedisinske delen av Medisinsk poliklinikk fungerer som en integrert del av Hjertemedisinsk avdeling. Det er rutiner for mottak, vurdering og prioritering av henvisninger som er kjent og følges. Dette arbeidet er lagt opp slik at 30 dagers fristen for tilbakemelding til pasientene overholdes. Henvisende lege får ikke melding. Meldingen til pasientene gir ikke informasjon om ”rett til nødvendig helsehjelp”.

Pasienter som henvises til Hjertemedisinsk avdeling der det er indikasjon for rask undersøkelse/behandling, kan tas inn til kardiologisk laboratorium. Det informeres systematisk om retten til fritt sykehusvalg.

Poliklinikken har et internkontrollsystem som i stor grad i tråd med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Det ble påvist 2 avvik.

AVVIK 1

Legen får ikke informasjon etter at vurderingen av henvisningen er gjort om når utredning/behandling på poliklinikken forventes gitt.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-2, med merknader.

AVVIK 2

Det blir ikke tatt stilling til om pasientene som er henvist til poliklinikken har rett til ”nødvendig helsehjelp”, og det framgår følgelig ikke av ventelista hvilke pasienter som har rett til ”nødvendig helsehjelp”.

Dette avviker fra Pasientrettighetslovens § 2-1 med merknader, jf Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp § 3 og spesialisthelsetjenestelovens

§ 2-4, jf Forskrift om ventelisteregistrering §3.

Dato: 13.10.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved fellespoliklinikken for indremedisinske enheter (medisinsk poliklinikk) Universitetssykehuset Nord Norge HF den 24.09.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003.

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omtaler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hjertemedisinsk avdeling ble skilt ut som egen avdeling fra 1.1.03. Avdelingen har 2 sengeposter med til sammen 40 senger, intensiv enhet med 10 senger og klinisk laboratorium med døgn- og helgeberedskap for akutt behandling av hjerteinfarkt. Den polikliniske virksomheten foregår på fellespoliklinikken for indremedisinske enheter (medisinsk poliklinikk).

Medisinsk poliklinikk ledes av et seksjonsteam som består av seksjonsledende sykepleier, medisinskfaglig ansvarlig overlege og daglig leder for kontor. Teamet planlegger og følger opp rutiner og den daglige driften ved poliklinikken.

Hjertemedisinske pasienter utgjør den største gruppen på Medisinsk poliklinikk. Pasientene settes opp på timeavtale enten hos kardiolog eller hos spesialist i generell indremedisin ut fra en faglige vurdering gjort av den overlege som vurderte henvisingen.

Totalt mottar poliklinikken ca 2365 nyhenvisinger pr år og utfører ca 11000 konsultasjoner pr år. Det er i dag ca 300 pasienter som venter på å få timeavtale og ca 350 som har fått timeavtale i løpet av den nærmeste tiden.

I forbindelse med innføring av standardiserte kvalitetsindikatorer i norske sykehus i 2003, hvor rapportering av ventetider er en av disse, har helseforetaket satt i gang et ”ryddearbeid” på ventelistene. Medisinsk poliklinikk har også deltatt i dette arbeidet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart over ventetider / ventelister (For helseforetaket)
• Overordnede praktiske retningslinjer for teknisk henvisnings- / ventelistehåndtering (For UNN)
• Retningslinjer for registrering og vurdering av innkomne søknader (For UNN)
• Referat fra møter om ”rydding” i ventelister fra 20.05.03
• Oversikt over antall på venteliste for de ulike avdelinger på UNN pr 28.05.03
• Brevmal for informasjon til pasienter som settes på venteliste
• Brevmal for fastsatt timeavtale
• Brevmal for informasjon om utsettelse av planlagt timeavtale

Korrespondanse/kontakt mellom Helsetilsynet i Troms og poliklinikken:

• Varsel om tilsyn ved Medisinsk poliklinikk datert 28.04.2003
• Informasjon om tilsynet, datert 13.06.03
• Planleggingsmøte på poliklinikken den 14.06.03
• Oversending av program den 01.09.03

Åpningsmøte ble avholdt 24.09.03

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet

Verifikasjoner utført under tilsynet :

• Elektronisk føring av venteliste i det pasientadministrative system
• Oppbevaring av henvisninger på poliklinikken
• Dagens liste over antall henvisninger som venter på vurdering
• Bruk av vurderingsskjema (stempel)
• Dagens liste over ventetider ved poliklinikken
• Oversikt over hvilke overleger som vurderer henvisninger

Prosedyrer / informasjonsskriv som ble framlagt:

• § ”Retningslinjer for avdelingsvise medisinske ventelisteansvarlige leger” (For UNN)
• § ”Retningslinjer for søknadsbehandling og kontroller for hjertepasienter på medisinsk poliklinikk”
• § ”Ventelisterutiner ved Medisinsk poliklinikk”
• § ”Informasjonsark til Leger som har poliklinikk”
• § Informasjon til pasienter som tilskrives om timeavtale

Sluttmøte ble avholdt samme dag.

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

- Dette gjøres av flere kontoransatte som arbeider i rotasjonsordning slik at systemet er kjent for flere. Henvisningene blir gitt til den legen som for det aktuelle tidsrom har ansvar for å gjøre alle vurderingene.

• Det finnes en rutinebeskrivelse for dette arbeidet.
• De vurderte henvisningene oppbevares i permer på en systematisk måte.

5.1.2. Den medisinske vurderingen

• Vurderingen gjøres av én spesialist i indremedisin eller kardiologi for en periode på 3 mnd. Det er ordning for at stedfortreder går inn umiddelbart ved fravær.
• Vurderingen markeres i et felt som er stemplet på henvisningen.
• Organiseringen av det medisinskfaglige arbeidet medvirker til at Hjertemedisinsk avdeling med sengepost, kardiologisk laboratorium og poliklinikk fungerer som en enhet.
• Harmonisering av vurderingsmåten skjer først og fremst ved at alle legene går inn i et kollegium som arbeider sammen i Hjertemedisinsk avdeling.
• Det er retningslinjer for hvilke pasienter som skal avvises. Det skrives brev til henvisende lege om grunnen til at en pasient ikke mottas, gjerne med råd for behandlingen hos fastlegen. Avviste søknader arkiveres i journal med kopi av brevet til legen.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager

• Kravet om frist på 30 dager for tilbakemelding er kjent av alle.
• Henvisningene vurderes daglig, og de fleste returneres innen få dager for registrering på ventelista.
• Det tas ut ukentlige sjekklister som viser hvilke henvisninger som ennå ikke er vurdert. Når kritisk dato nærmer seg, blir det undersøkt hva årsaken er.
• Dagens sjekkliste viste at det var ca 15 henvisninger som ikke var returnert fra ansvarlig lege. I følge denne lista var det en pasient der tidsfristen var overskredet, men det viste seg at utredning var startet før fristen utløp. De andre henvisningene der resultatet av vurderingen ikke var kjent, hadde vært hos legen i maksimalt 20 dager.

5.1.4 Raskere reaksjon enn 30-dagers fristen om det er nødvendig

• Se observasjon under 5.1.3.
• Pasienter som henvises til Hjertemedisinsk avdeling der det er indikasjon for rask undersøkelse/behandling, kan tas inn til poliklinikken eller til kardiologisk laboratorium.

5.1.5 Tilbakemelding

AVVIK 1

Henvisende lege får ikke informasjon etter at vurderingen av henvisningen er gjort om når utredning/behandling på poliklinikken forventes gitt .

Dette er avvik fra pasientrettighetsloven § 2-2, med merknader.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasientene får enten brev med oppmøtedato eller brev med informasjon om når utredning/behandling forventes gitt.
• Det innlagt standardbrev i PAS med de samme opplysningene til henvisende lege, og dette er beskrevet i overordnede retningslinjer. Av intervjuene gikk det fram at brev ikke sendes til henvisende lege.

5.2.1 Prioriteringskriterier

AVVIK 2

Det blir ikke systematisk tatt stilling til om pasientene som er henvist til poliklinikken har rett til ”nødvendig helsehjelp”, og det framgår følgelig ikke av ventelista hvilke pasienter som har rett til ”nødvendig helsehjelp”.

Dette avviker fra Pasientrettighetslovens § 2-1 med merknader, jf Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp § 3 og spesialisthelsetjenestelovens § 2-4, jf Forskrift om ventelisteregistrering §3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Poliklinikkens retningslinjer for søknadsbehandling omtaler begrepet ”rett til nødvendig helsehjelp”. Begrepet skal brukes for pasienter som får høyeste prioritet, og der time for undersøkelse på poliklinikken blir gitt i første brev til pasient og lege. Leger som vurderer henvisningene avkrysser imidlertid ikke ”ja” eller ”nei” i tråd med kravet som omtales i retningslinjene.
• Brevet som skal sendes til pasient og henvisende lege gir følgelig ikke informasjon om ”rett til nødvendig helsehjelp”, og ventelista kan ikke vise hvilke pasienter som har slik rett.

5.2.2 Klageordning

• Pasientene informeres om at de gjennom fastlegen må ta kontakt dersom tilstanden forverres, men det opplyses ikke om klagerett på ventetid.
• I tillegg til brev fra fastlegen kommer det klager/henvendelser fra pasienter/pårørende mens pasienten venter på å få time, eller det ønskes å komme raskere enn det som svarbrevet sier. Rutinen er at det blir gitt informasjon om at fastlegen må redegjøre skriftlig for de medisinske grunnene til at undersøkelsen bør komme raskere.
• Den nye henvendelsen blir vurdert av ansvarlig lege for arbeidet med henvisningene og skriftlig svar blir gitt enten med innkalling tidligere eller med forklaring på hvorfor det ikke er rett å gi høyere prioritet.
• Poliklinikken ser på denne måten å revurdere henvisninger som faglig forsvarlig og at ordningen i stor grad virker tilfredsstillende for pasientene.

5.2.3 Poliklinikkens rammebetingelser for å overholde kravet til å gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Henvisning av pasienter til annet sykehus når undersøkelse/behandling ikke kan gis i tide.

• Rammebetingelsene for den hjertemedisinske virksomheten ved UNN er klare og er kjent for ledelsen ved UNN. Grunnlaget for å gjøre eventuelle endringer av rammebetingelsene for å gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever, er tilstede.
• Henvisning av pasienter til annet sykehus når undersøkelse/behandling ikke kan gis i tide, er ikke et spørsmål som er relevant for de pasientene som skal komme til ordinær konsultasjon på poliklinikken.

5.3.1 Føring av venteliste

Det vises til avvik 2.

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Det gis informasjon om fritt sykehusvalg i brev til pasientene om resultatet av vurderingen av henvisningen.

5.3.3 Avvisning av pasienter som ”utøver retten til fritt sykehusvalg”

• Henvisninger av pasienter fra lokalsykehusområder som har nødvendig indremedisinsk kompetanse, blir returnert til henvisende lege med nødvendig informasjon.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

• Assisterende fylkeslege Anne Høye
• Rådgiver Jorun Støvne Pettersen
• Seniorrådgiver Per-Dagfinn Balsvik