INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet inngår som en del av et landsomfattende tilsyn, bestemt av Statens helsetilsyn, med ”helsetjenester til voksne med psykiske problemer”.

Hovedområdene er:

Styring og ledelse som gjenfinnes i kap 5.1 i rapporten.

Pasientrettigheter som gjenfinnes i kap 5.2 i rapporten

Kontinuitet og samhandling som gjenfinnes i kap 5.3 i rapporten.

Rapporten skal sees i sammenheng med rapport fra tilsyn med Sør 1, Psykiatrisk avdeling, UNN den 26.08, og 05.-09.09.03, tilsyn med Distriktspsykiatrisk senter i Midt-Finnmark den 25.-27.08.03 og tilsyn med Nord 1, Psykiatrisk avdeling den 22.-26.08.03.

Gjennom revisjon av de ovennevnte hovedområder skal tilsynet gi svar på 7 spørsmål:

1. Er tilbudet tilrettelagt for de alvorlig syke – også som en sammenhengende kjede? Svar: Pasienter med psykoser får behandling på poliklinikken, døgnenheten og på dagenheten, også som øyeblikkelig hjelp. Tilbudene på Psykiatrisk senter (identisk med distriktspsykiatrisk senter) brukes på en fleksibel og koordinert måte. Senteret er godkjent for bruk av tvang, men det brukes ikke til akutte innleggelser av pasienter under tvunget psykisk helsevern. Slike pasienter blir innlagt på akuttpost Sør 1.

I 2002 ble det innlagt 16 pasienter etter henvisning fra Åsgård. Hittil i år gjelder dette 14 pasienter. Det er etablert samarbeid med kommunene og Sør 1. Men oppgavefordeling og rutiner for samarbeid mellom Psykiatrisk senter for Sør-Troms og Sør 1 er ikke tilstrekkelig avklart.

2. Blir de alvorlige syke prioritert foran de lettere lidelser?
Svar: Ja. Det er uttalt målsetting at personer med alvorlig psykiske lidelser skal prioriteres. Det kan dokumenteres at målsettingen etterleves.

3. Er behandlingstilbudet til de som har forsøkt selvmord forsvarlig?
Svar: Det er etablert rutiner som sikrer en planlagt oppfølging av personer som har forsøkt å begå selvmord, både i institusjon og etter utskrivning. Det er etablert samarbeid med medisinsk avdeling ved Harstad sykehus.

4. Blir retten til øyeblikkelig hjelp, vurdering, prioritering og klage ivaretatt?
Svar: Det er system for mottak av henvendelser om rask hjelp, for vurdering av hastegrad i relasjon til poliklinisk oppfølging og for rask innleggelse på døgnenheten.
Retten til å klage på tvangsbruk er uaktuell fordi Senteret ikke brukes til akutte innleggelser av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

5. Blir veiledningsplikten til kommunene ivaretatt?
Svar: Det gis veiledning i enkeltsaker på systematisk vis, hovedsakelig gjennom ansvarsgruppemøter både før utskrivning og ute i kommunene.

6. Brukes erfaring mv i forbedringsarbeid?
Svar: Behandlingen er organisert på en måte som sikrer løpende evaluering av pasientarbeidet. Det gjennomføres årlig seminar hvor evaluering og forbedring gis oppmerksomhet.

7. Får pasientene tilbud på rett nivå?
Svar: Døgnenheten har to pasienter som det over lang tid ikke har vært mulig å tilrettelegge et heldøgns kommunalt tilbud for.

Det gis 3 merknader:

Senteret har ikke klare retningslinjer for hvordan behandlernes kjennskap til henviste pasienter kan nyttiggjøres på inntaksmøtet samtidig som personvernet blir beskyttet.

Oppgavefordeling og rutiner for samarbeid mellom Psykiatrisk senter for Sør-Troms og Sør 1 er ikke tilstrekkelig avklart.

Planlagte, regelmessige møter med ledelsen i helse- og omsorgstjenesten holdes ikke i alle de samarbeidende kommunene.

Dato: 08.10..03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrisk senter for Sør-Troms den 11.-12.09.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn, bestemt av Statens helsetilsyn, med ”helsetjenester til voksne med psykiske problemer”. Det skal i hvert fylke gjennomføres ett tilsyn en akuttavdeling og ett distriktspsykiatrisk senter.

I Troms er Psykiatrisk senter for Sør-Troms og akuttpost Sør 1, Psykiatrisk avdeling, UNN er valgt. Helsetilsynet i Nordland hadde tilsvarende tilsyn med Ofoten DPS og en akuttpost i Nordlandssykehuset i juni.

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. En systemrevisjon kan brukes av institusjonen i eget forbedringsarbeid. Systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten bruker følgende to begrep for å påpeke svikt eller mangler:

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Psykiatrisk senter i Sør-Troms er en del av Hålogalandssykehuset HF med lokaler i sykehuset. Inntaksområdet i Troms omfatter 5 kommuner i sørfylket med til sammen ca 31 000 innbyggere. Psykiatrisk senter har poliklinikk, døgnenhet med 12 plasser og dagenhet. I 2002 var det innlagt 160 pasienter, en økning på 43% fra året før. Liggetida i 2003 for utskrevne pasienter har vært ca 13 dager. Senteret har 44 stillingshjemler, ???? stillinger var besatt i august 2003.

Senteret er godkjent for å ha ansvar for tvunget helsevern med og uten døgnopphold.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsrapport 2002.
• Handlingsplan 2003.
• Personaloversikt og organisasjonskart.
• Div dokumenter fra kvalitetshandboka: Målsetting, stillingers innhold og ansvarsområde, kompetanse og opplæringsplan, ivaretakelse av pasienter med psykotiske symptomer, ivaretakelse av pasienter etter forsøk på selvmord og avvikshåndtering.
• Kartlegging av utdanning mv og av kompetansebehov.
• Beskrivelse av: Lederteamet, inntaksteamet, allmennpsykiatrisk team, psykoseteamet, alderspsykiatrisk team.
• Rutine for behandling av henvisninger.
• Stillingsbeskrivelser.
• Samarbeidsavtale mellom Psykiatrisk senter og medisinsk avdeling.
• Pasientstatistikk med diagnoser for 2001 og 2002, statistikk over henviste pasienter fra Åsgård, over 1. gangsinnleggelser og reinnleggelser i 2001, 2002 og 2003, over henviste pasienter for de samme år og over liggetid,

Korrespondanse og kontakt mellom Psykiatrisk avdeling Helsetilsynet i Troms under forberedelsen av tilsynet:

• Varsel om alle tilsyn ved Hålogalandssykehuset HF, datert 25.03.2003.
• Svar med informasjon om kontaktpersoner i Hålogalandssykehuset HF, av 14.04.03.
• Informasjon om tilsynet med anmodning om dokumenter, datert 28.04.03.
• Anmodning om spesifisert statistikk og om hvilke journaler som ønskes gjennomgått, datert 28.05.03.
• Organisasjonskart og oversikt over personell fra Psykiatrisk senter, datert 22.05.03.
• Dokumenter fra Kvalitetshåndboka, datert 11.08.03.
• Statistikk mottatt 04.09.03.

Åpningsmøte ble holdt 11.09.03.

Intervjuer 12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

• Det pasientadministrative systemet for henvisninger, venteliste, statistikk og journaler (DIPS).
• Venteliste pr. 11.09.03: 12 pasienter ventet på første samtale. Ca 50 personer ventet på oppfølging etter den første samtalen (få hadde ventet lenger enn fra mai 2003 og ingen av disse har alvorlig psykisk lidelse).
• Mal, veileder og samtykkeerklæring for individuell plan..
• Informasjonshefte til nye medarbeidere døgnavdelingen(47 sider).
• Rutineperm for døgnavdelingen.
• Kvalitets- og prosedyrehåndbok for poliklinikken.
• Aktivitetsrapport belegg.
• 21 journaler av ca 40 journaler som var funnet fram av kontorleder etter revisjonsteamets anvisning, ble gjennomgått. Viktige funn refereres her:
• Av 6 polikliniske pasienter var det ingen med ”lettere lidelse”, det var samarbeid i ansvarsgruppe for én pasient og med kommunehelsetjenesten for 3 andre.
• Av 11 journaler fra døgnenheten hadde 4-5 en psykosediagnose, 3 pasienter hadde oppfølging i samarbeid med Sør 1, 2 pasienter ble henvist til dagenheten og én pasient vekslet mellom døgnenhet og poliklinikk og 2 journaler viste at Senteret oppfatter at disse pasientene får tilbud på feil nivå. Ingen hadde ”lettere psykisk lidelse”.
• Journalene opplyser hvem som er kontaktperson i kommunen.
• Av 4 pasienter på dagenheten hadde 3 diagnosen Schizofreni. Det var deltakelse fra dagenheten i ansvarsgruppe for 2 av dem.
• Svar på spørreundersøkelse fra 4 kommuner. Hovedinntrykket er at Senteret gir systematisk hjelp til oppfølging. Svarene viser at kontakten ikke er like god i alle kommunene. Sentret medvirker til å lage individuelle planer. Ventetid beskrives både som lang og kort. Fra en kommune sies det at kommunen ikke makter å behandle de ”sykeste og vanskeligste” pasientene.

Sluttmøte ble avholdt 09.09.03.

Tilsynet har her hatt fokus på avklaring av målsetting, ansvar og myndighet, sikring av kompetanse, sikring av forsvarlige tjenester, oppfølging av personer som har forsøkt å begå selvmord, og bruk av data i forbedringsarbeid.

Det ble ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknad på dette området.

Følgende observasjoner er lagt til grunn:

Målsetting, ansvar og myndighet

• Psykiatrisk senter har definert kjerneoppgavene gjennom fastsatte mål.
• Ansvar, myndighet og rapporteringslinjer er klart definert. Senteret har enhetlig ledelse med et lederteam.
• Senteret har et omfattende og tydelig internkontrollsystem. De ansatte formidlet at det er god etterlevelse av rutiner/prosedyrer.
• Det er etablert faste fora for å sikre kommunikasjon og oppgavefordeling. Sikring av og forsvarlige tjenester skjer bl.a. ved bruk av behandlingsteam, journalgjennomgang av inneliggende pasienter daglig og ukentlig behandlermøte.
• Senteret har løpende diskusjoner i ulike sammenhenger om justering/forbedring av tjenesten. Handlingsplanen bygger på systematisk gjennomgang av arbeidet.

Kompetanse

• Senteret har psykiatriskfaglig kompetanse bl.a. ved å ha besatt 4 stillinger for psykiatere og ha et miljøterapeutisk personal der ca 90 % har 3-årig høyskoleutdanning med videreutdanning innen psykisk helsearbeid.
• Opplæringsplan finnes. Internundervisning gis, og det har vært anledning til å delta i kurs.
• Det er nettopp tilknyttet psykolog til døgnenheten slik at enheten får fast tilgang på veiledning av psykolog i tillegg til at psykologens deltakelse i pasientbehandlingen blir styrket.

Sikring av forsvarlige tjenester - selvmord/psykoser

• Selvmordspasienter følges opp i henhold til en skriftlig prosedyre
• Observasjon/utredning av nysyke skjer etter fastlagte prinsipp som er nedfelt i internkontrollsystemet.
• Senteret prioriterer behandling av pasienter med psykotiske lidelser ved hjelp av psykoseteamet. Teamet gir behandling både til nysyke og kronisk syke.
• Senteret bruker de ulike enhetene på en koordinert måte
• Dagenheten gir et planlagt og variert behandlingstilbud til kronisk syke.
• Alderspsykiatrisk team utreder og behandler lidelser hos eldre
• Mistanke om somatisk sykdom hos inneliggende pasienter blir på kveld/natt vurdert av vakthavende lege på somatiske avdelinger

Evaluering av tvangsbruk

• Senteret brukes ikke nå til akutte innleggelser av pasienter under tvunget psykisk helsevern. Evaluering av tvangsbruk er uaktuelt.
  

Bruk av data til forbedringsarbeid

• Driftsdata nedtegnes til bruk for overvåkning og utvikling av virksomheten.
• Jevnlige fagmøter på døgnenheten har evaluering, utvikling og forbedring som tema
• Det er et årlig planleggingsseminar.

Tilsynet har her fokusert på rett til vurdering, rett til prioritering, rett til øyeblikkelig hjelp. Retten til å klage på tvangsbehandling er ikke en aktuell problemstilling.

Det ble funnet grunnlag for å gi en merknad som gjelder personvern:

MERKNAD 1

Senteret har ikke klare retningslinjer for hvordan behandlernes kjennskap til henviste pasienter kan nyttiggjøres på inntaksmøtet samtidig som personvernet blir beskyttet.

Følgende observasjon er lagt til grunn for merknaden:

• Alle behandlere deltar sammen med ledelsen på inntaksmøtet som prioriterer og fordeler de henviste pasientene ut fra opplysninger. Leder ønsker dessuten at inntaksmøtet kan bruke gruppens kjennskap til pasientene fra evt. tidligere behandling.
• Det er ikke klare retningslinjer for når en pasients identitet ikke er nødvendig for at en faglig forsvarlig beslutning kan treffes.

Rett til vurdering og prioritering og til øyeblikkelig hjelp

Observasjoner som viser hvordan pasientrettighetene blir ivaretatt:

• Det er system som sikrer at henvisninger registreres og vurderes slik at tilbakemelding til pasient og lege gis innen 30 dager.
• Skriftlige henvisninger om øyeblikkelig hjelp gis til vakthavende lege som også mottar telefoniske henvisninger.
• Pasientene prioriteres og fordeles til utredning/behandling i en av Senterets enheter på et ukentlig inntaksmøte.
• Henvisninger om øyeblikkelig hjelp mottas og vurderes på systematisk vis. Pasientstatistikken viser at andelen innleggelser som øyeblikkelig hjelp er høy

Tilsynet har her fokusert på oppgavefordeling innen spesialisthelsetjenesten, individuelle planer og veiledning og samhandling overfor kommunehelsetjenesten.

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik på dette området. Det gis 2 merknader.

MERKNAD 2

Merknaden gis også til Sør 1

Oppgavefordeling og rutiner for samarbeid mellom Psykiatrisk senter for Sør-Troms og Sør 1 er ikke tilstrekkelig avklart.

Følgende observasjoner er lagt til grunn for merknaden:

• Tilsynet på Sør 1 viste at personalet opplever at Psykiatrisk senter for Sør-Troms kan vegre seg for å ta i mot pasienter, dels fordi det kan være vanskelig for Sentret å få utskrevet pasienter til kommunene. Det synes også å være noe usikkerhet knyttet til ansvar for pasienter utskrevet på tvunget vern. Senteret har i flere tilfeller ikke villet ta i mot pasienter fra Sør 1 fordi pasienten har vært for dårlig til å motta behandling på deres nivå. Det er henvist pasienter fra Senteret som Sør 1 mener kunne behandles der.
• Intervjuene på Senteret tyder på at den rutine for overføring av pasienter som Senteret mener skulle ligge til grunn, ikke alltid blir fulgt. Det kom ikke fram indikasjon på at uklarhet i samhandlingen rammer pasienter.
• Omorganisering på Åsgård og utskrifting blant overlegene har gjort det vanskelig å få til helt fast og avklart samarbeid. Det hender at pasienter henvises fra Sør 1 som Senteret mener burde behandles der.

MERKNAD 3

Planlagte, regelmessige møter med ledelsen i helse- og omsorgstjenesten holdes ikke i alle de samarbeidende kommunene.

Følgende observasjoner er lagt til grunn for merknaden:

• Et godt samarbeid med kommunene synes å være avhengig av at den enkelte kommune driver planmessig med psykisk helsearbeid.
• Samarbeidet mellom Senteret og en kommune har lett for å låse seg når kommunen mener den ikke har råd til å gi sterkt kostnadskrevende tilbud, selv om det medisinsk sett er enighet om hvilket tilbud en pasient skal ha.
• Senteret mener at psykisk helsearbeid i kommunene er underdimensjonert i forhold til behovene.

Andre observasjoner som viser hvordan hensynet til kontinuitet og samhandling ivaretas:

Oppgavefordeling i spesialisthelsetjenesten

• Senteret bidrar til å unngå tvangsinnleggelser på Åsgård ved å ta inn pasienter fort når de får beskjed fra kommunene om at en kjent pasient har en vanskelig periode.
• Senteret anser at det er en del av behandlingsnettverket sammen med 1. linjetjenesten og 3. linjetjenesten. Det er et viktig prinsipp for Senteret at fastlegene tas med tidlig i planleggingen av tilbudet for pasientene, også når det gjelder utskrivning fra Åsgård.
• Behandlere fra Senteret reiser til Åsgård for å snakke om behandlingsopplegg for enkeltpasienter.

Individuelle planer

• Det finnes mal for individuell plan – utarbeidet i samarbeid med Sør 1 på Åsgård og kommunene.
• Det tas initiativ til igangsetting og samarbeid om arbeidet for å få på plass individuell plan. Svarene fra kommunene viser at Senteret bidrar aktivt.

Veiledning og samhandling overfor kommunehelsetjenesten

• Senteret har jevnlige møter med psykiatritjenesten i kommunene og deltar i ansvarsgrupper. Slike møter dokumenteres med referat i journaler.
• Senteret arrangerer ansvarsgruppemøter før utskrivning og inviterer kommunen inn.
• Svarene fra kommunene viser at Sentret brukes aktivt i tilretteleggingen av tilbud i kommunene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Seniorrådgiver/revisjonsleder Per-Dagfinn Balsvik
rådgiver Heidi Talsethagen
rådgiver Randi Sagvolden.