INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll og dokumentasjon
• Opplæring og kompetanseheving
• Legemidler og medisinsk utstyr
• Samhandling med primærhelsetjeneste og AMK-sentral

Hovedkonklusjon:

Storsteinnes ambulanse drives i tråd med krav som er fastsatt i lover og forskrifter og etter de systemrettede og faglige krav som helseforetaket har gitt. Varsling og kommunikasjonsrutiner fungerer som planlagt. Systemet for lagring og sjekk av legemidler og medisinsk utstyr er kjent og fungerer godt. Det brukes standardiserte medisinske prosedyrer og de lokale forhold er godt beskrevet i form av egne prosedyrer.

Alle verifikasjoner (stikkprøver) som ble gjort under tilsynet viste tilfredsstillende resultat.

Dato: 30.4.03

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Storsteinnes ambulanse den 19. mars 2003. Tilsynet inngår som en del av Helsetilsynet i Troms sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten leverer forsvarlige ambulansetjenester i tråd med lovkrav og de faglige krav driftsorganisasjonen setter.

Tilsynet er gjennomført ved granskning av dokumenter, ved samtaler og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Storsteinnes ambulanse er en av to ambulansestasjoner i Balsfjord kommune. Kommunen har ca 5600 innbyggere. Storsteinnes ambulanse er lokalisert på kommunesenteret Storsteinnes som ligger 10 mil fra Tromsø by. Både E 6 og E 8 som er innfartsveien til Tromsø går gjennom kommunen.

Storsteinnes ambulanse har én bilambulanse som er døgnbetjent. Bemanningen består av 4 ambulansearbeidere, en daglig leder og en deltidsansatt vikar. Vaktplanen er én uke vakt og én uke fri med vaktskifte på onsdager. Alle har grunnutdanning tilsvarende NOU 76-2, to av de ansatte har fagbrev som ambulansearbeidere og én har lisens. Hovedgarasjen for ambulansebilen ble bygget for 5 år siden. Den er romslig og innredet slik at det er mulig å gjennomføre alle ukentlige sjekkrutiner både av bil og utstyr. I denne garasjen er det også mulighet for å gjennomføre øvelser i bruk av utstyr etc. Det ene vaktlaget bor i umiddelbar nærhet til hovedgarasjen, det andre vaktlaget har ambulansen i egen garasje hjemme hos seg når de har vakt. I hjemmet hos daglig leder er det lagerrom, kontor og egne lokaliteter hvor evt. vikarer kan bo mens de er på jobb. Alle dokumenter med personopplysninger oppbevares brannsikkert og innelåst.

Kommunen har stabil legebemanning og egen legevakt hele døgnet. Det er legevaktsentral på sykehjemmet på Storsteinnes.

Virksomheten hadde 365 oppdrag i 2002, av disse var 75 akuttoppdrag, 135 hasteoppdrag og 166 vanlige oppdrag. 49 % av oppdragene var på dagtid, 38 % på kveldstid og 13 % på natt.

Gjennomsnitt antall km pr tur var 147.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsplan for tjenesten
• Innholdsfortegnelse i systemperm
• Oversikt over lover og forskrifter
• Innholdsfortegnelse i Bil-perm
• Sjekkliste for varig utstyr i Storsteinnes ambulanse AS
• Innholdsfortegnelse HMS-perm
• Statistikk for 2002 for kjøreoppdrag
• Årsrapport for Storsteinnes ambulanse AS 2002
• Liste over ansatte og hvilken utdanning de har

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Melding om tilsyn sendt 4. februar 2003
• Dokumentasjon fra ambulansestasjonen mottatt 25.februar 2003
• Program for tilsynet sendt 3. mars 2003

Melding om tilsyn ble sendt 4. februar 2003. Tilsynet ble gjennomført 19. mars 2003.

Tilsynet ble gjennomført som møte/samtale med ansatte på ambulansestasjonen

Til sammen 6 personer.

Verifikasjoner som ble utført under tilsynet:

• Systembok for ambulansetjenesten UNN HF
• Lokale prosedyrer for Storsteinnes ambulanse
• Stillingsbeskrivelse for daglig leder
• Stillingsbeskrivelse for ambulansepersonell
• Liste over medikamenter i Ambulanse 33-1
• Utstyrsoversikt Storsteinnes ambulanse
• Prosedyrer for sjekk av medisinsk utstyr
• Prosedyre for medikamenter i ambulansene i Balsfjord
• Utstyr i bil, akuttkoffert, fødekoffert, monitoreringsutstyr
• Oppbevaring og holdbarhet av legemidler, infusjonsvæsker og medisinsk utstyr
• Regnskap for legemidler
• Delegeringsbevis for legemidler etc. for hver enkelt ansatt

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Systembok med standardiserte prosedyrer er tilgjengelig i bilen og brukes i enkelte situasjoner. De ansatte har også sin egen kopi av systemboken. Det er i tillegg utarbeidet flere lokale prosedyrer og retningslinjer for arbeid i ambulansen. Det er oppdaterte lister med navn, telefonnummer og viktige opplysninger godt tilgjengelig i bilen. Ambulansen er ryddig og oversiktlig, alle skap, skuffer etc er merket og utstyr plassert slik at det er hensiktsmessig under bruk. Utstyret er i tråd med de krav helseforetaket har satt, i tillegg har ambulansen forstøverapparat til Ventolinbehandling. Medisinske prosedyrer brukes som beskrevet i systembok og det foregår løpende kommunikasjon mellom sjåfør og ledsager under oppdrag om hvilke tiltak som skal verksettes. Alle oppdrag dokumenteres gjennom føring av ambulansejournal.

Systemboken innholder egne skjema for å melde avvikshendelser til helseforetaket. Systemet er kjent av de ansatte, men det er lite behov for å bruke slike meldinger.

Det er stor oppmerksomhet rettet mot at medisinsk utstyr og medikamenter er innenfor holdbarhetsdato, og det framgår av de lokale prosedyrer hvordan dette kontrolleres.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Ambulanseeier har ansvar for at utdanning og opplæring i bruk av medikamenter og utstyr tilfredsstiller krav som helseforetaket setter. Ambulansestasjonen har hatt besøk av undervisningsleder fra helseforetaket det siste året og av demonstrasjonsbil fra norsk luftambulanse. Disse besøkene oppleves som svært positive da de selv kan komme med ønsker om tema som skal taes opp. Det er lite midler til eksterne kurs etc og de ansatte må selv betale dersom de skal delta på slike arrangementer på sin fritid. Hospitering på sykehus har i liten grad vært brukt. Det arrangeres årlig oppdateringskurs internt for bruk av ”Heart-start” og medikamenter. I tillegg til dette må de ansatte dokumentere jevnlig egentrening på utstyr etc på egne skjema. Tjenesten har i samarbeid med kommuneadministrasjonen og den andre ambulansestasjonen i kommunen kjøpt inn en avansert øvelsesdukke for blant annet hjerte-/lungeredning.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Det finnes liste utarbeidet av helseforetaket over hvilket utstyr som til en hver tid skal finnes i ambulansen. Denne listen følges og utstyret sjekkes i tråd med lokale prosedyrer. Ambulansestasjonen har avtale med forsyningsavdelingen på UNN om kjøp av engangsutstyr til innkjøpspris. Denne ordningen fungerer godt. Legemidler hentes på legekontoret i kommunen og det er klare regler for etterfylling og signering når legemidler er brukt. Kommunelege I har utarbeidet liste over hvilke medikamenter som skal være i ambulansen, disse oppbevares innelåst i skap og i spesiell koffert. Det er egne sjekklister for legemidler og det utføres jevnlig kontroll med mengde og holdbarhet. Det føres eget regnskap for A-preparater og nye ampuller leveres ut på legekontoret mot kopi av ambulansejournal hvor det framgår hva som er gitt.

Alle som arbeider på ambulansestasjonen har egne sertifiseringsbevis som viser hvilke oppgaver de har fått myndighet til å utføre. Dette gjelder legemiddelhåndtering , bruk av hjertestarter etc. Bevisene bæres på uniformen. Kommunelege I gir slike delegeringer som gjelder for tjeneste innad i kommunen. Helseforetakets driftsorganisasjon utsteder bevisene som gjelder for ett år av gangen. Kommunelege I følger opp at alle har gyldige bevis.

Legemidler gis kun etter forordning fra behandlende lege. Det er innført dobbelkontroll av forordning og administrering av legemidler under transporten. Emballasje fra brukte legemidler leveres i akuttmottaket sammen med ambulansejournal.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Ambulanseoppdrag varsles både via lokal legevaktsentral og AMK-sentral i Tromsø. Varslingssystemet fungerer godt. Det brukes helseradionett, men dette oppfattes som tungvint å bruke. Dersom det er påkrevd med veiledning fra behandlingsansvarlig lege under transport brukes derfor mobiltelefon. Ambulansen får også veiledning fra AMK-sentralen under transport, det noteres på ambulansejournal når AMK-legen overtar det medisinske ansvaret for pasienten.

Kommunelege I er opptatt av at ambulansetjenesten har godt samarbeid med den øvrige helsetjenesten i kommunen. De innkalles derfor til samarbeidsmøte to ganger hvor legevaktsentralen og legetjenesten også er med. Det er til daglig relativt hyppig kontakt mellomkommunelege I og ambulansetjenesten og det oppleves lett å ta slik kontakt.

Kommunen bruker av og til korttidsvikarer i legetjenesten. Det er ingen rutine for at disse presenteres for ambulansepersonellet. Legenes vaktliste er heller ikke kjent.

Debriefing etter traumatiske oppdrag blir ofte ivaretatt av personalet på AMK-sentralen. De som er på vakt sammen har også gode tradisjoner med å snakke gjennom hendelser og bruke hverandre til å bearbeide slike forhold.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Jorun Støvne Pettersen, revisjonsleder
Per-Dagfinn Balsvik, revisor