INNHOLD

Sammendrag.
1. Innledning.
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold.
3. Dokumentunderlag.
4. Gjennomføring.
5. Reviderte områder og funn.
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
• Organisering
• Opplæring

Tjenesteyting i sykehjemmet

• Pasienter med hukommelsessvikt i institusjon
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering

Helsetilsynet i Troms har gjennomført tilsyn med Gryllefjord sykehjem.

Helsetilsynet fant at virksomheten har et internkontrollsystem under utvikling som er kjent av alle. Myndighetskrav i forhold til pasienter i sykehjem er kjent. Det er dannet grunnlag for opplæringsplaner gjennom kartlegging av kompetansebehovet i virksomheten.

Virksomheten har etablert et system som sikrer at pasienter med hukommelsessvikt i syke­hjemmet blir utredet og diagnostisert, samt at pasientjournaler og innholdet i journalene er forskriftsmessig og forsvarlig oppbevart. Det er utarbeidet rutiner som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering i sykehjemmet.

Det ble ikke avdekket avvik.

Det gis to merknader:

• Det er begrenset tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter i sykehjemmet.
• Delegasjoner i forbindelse med legemiddelhåndtering mangler underskrift av ansvarlig lege.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Torsken kommune ved Gryllefjord sykehjem den 8 april 2003 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Område: Krav fastsatt i:

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften Lov om statlig tilsyn i kommunehelsetjenesten
• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3
• Organisering Lov om helsetjenesten i kommunene Kap.3.
• Kompetanse og opplæring Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1 og § 6-2
• Dekking av grunnleggende behov Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstj. § 3
• Tilsynslegens oppgaver Lov om helsetjenesten i kommunene § 3-4
• Med. utredning ved mistanke om demens Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-1, § 1-3 og § 1-4.
• Lov om helsepersonell § 4 og § 40
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3
• Lov om pasientrettigheter § 2-1 annet ledd
• Lov om spesialisthelsetjenesten § 7 –1
• Dokumentasjonsrutiner Forskrift om leges og helseinstitusjons journal Kap. 1 og 2.
• Legemiddelhåndtering Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste.

Torsken kommune har pr. 01.01.01 et innbyggertall på 1.130 hvorav 7 % av innbyggerne er over 80 år mot 4,3 % på landsbasis.

Sykehjemmet i Gryllefjord har 15 plasser. Det er avsatt plass til en skjermet enhet, men denne er ikke i bruk som skjermet enhet. Sykehjemmet består av bare enerom, men i perioder har det vært nødvendig å dele opp noen av disse for kortere opphold. Torsken kommune har hatt dispensasjon fra fastlege­ordningen inntil januar 2003 på grunn av ustabil legedekning. Det er legevaktsamarbeid med Berg kommune, og pleie- og omsorgstjenesten har et nært samarbeid med Områdegeriatrisk tjeneste (OGT), som er stasjonert på Finnsnes. Kommunen har i alt tre sykepleiere hvorav to er stasjonert i Gryllefjord. Øvrig personell i sykehjemmet er hjelpe­pleiere og assistenter. Sykehjemmet har todelt ledelse, en administrativ leder som er hjelpe­pleier med administrativ tilleggsutdannelse, og en oversykepleier som er sykepleiefaglig ansvarlig både i institusjonen og i åpen omsorg.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte, stillingsprosent og ansettelsesår
• Innholdsoversikt for kvalitetsperm
• Prosedyreperm for diverse IK-ark
• Overordnede prosedyrer for helse- og sosialetaten
• Nattevaktsrutiner for sykehjemstjenesten
• Arbeidsplan for helsepersonell
• Informasjonsark til pasienter ved innleggelse
• Forslag til kommuneplan for opplæring og kompetanseutvikling
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:
• Melding om tilsyn sendt den 28. januar 2003.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28. januar 2003

Åpningsmøte, intervjuer og avslutningsmøte ble avholdt 08.04.03 samme dag som tilsynet fant sted.

Intervjuer: Fire personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Omvisning i sykehjemmet
• Oppbevaring av pasientjournaler
• Innhold i pasientjournaler
• Gjennomgang av tilsynsrapport fra siste farmasøytisk tilsyn

5.1 Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Sykehjemmet har internkontrollsystem som er under utvikling.
• Ansvaret for systemet er plassert.
• Det er kjent av alle.
• Internkontrollperm, lover og forskrifter er oppbevart slik at det er lett tilgjengelig.
• Det er utarbeidet prosedyrer for utvalgte oppgaver.
• Prosedyrene revideres fortløpende.
• Det føres avviksskjema som følges opp av tjenesteleder.

5.2 Organisering

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har gjennomført en omorganiseringsprosess. Det foreligger ikke formelt organisasjonskart.
• Alle er informert og kjent med den nye organisasjonsstrukturen.
• Alle er kjent med tjenestevei.
• Samarbeidsrutiner er kjent og fulgt.

5.3 Opplæring

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Kompetansebehovet er under kartlegging.
• Opplæringsplan for kommunen er under utarbeiding, ansvaret er tillagt oppvekstleder.
• Ansatte blir sendt på kurs. Det gis internopplæring etter kurset.
• Ufaglærte får utdanning i hjelpepleie, permisjon med lønn.
• Opplæring foregår i avdelingen daglig.

5.4 Tjenesteyting

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er alltid sykepleier på vakt eller i bakvakt.
• Arbeidet er organisert i team, som rullerer i forhold til pasientene.
• Det er rutiner for å påse at arbeidsfordeling og bemanning fordeles etter pleietyngde.
• Det er faste rutiner for tilkalling av lege. Rutinene er kjent av alle.
• Beboerne får regelmessig tannbehandling. Løvetannprosjektet er kjent.
• Det utarbeides ikke pleieplaner til alle.
• Det finnes rutiner som sikrer at beboerne får dekket nødvendige behov.
• Tilsynslegen har regelmessig kontakt med sykehjemmet og bruker den tiden det er behov for i sykehjemmet.

Merknad 1:

Det er begrenset tilbud om variert og tilpasset aktivitet i sykehjemmet.

Følgende observasjon ligger til grunn for merknaden:

Sosiale og kulturelle tilbud forekom sjelden i sykehjemmet.

5.5 Pasienter med hukommelsessvikt i institusjon

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er 12 av 18 pasienter i sykehjemmet som er diagnostisert som aldersdemente.
• Det er samarbeid med Områdegeriatrisk tjeneste.
• Ny vurdering etter 6 måneder for bekreftelse av diagnosen aldersdemens. Områdegeriatrisk tjeneste ivaretar oppfølgingen.
• Det er opprettet demenskontakt som brukes aktivt i tjenesten.

5.6 Dokumentasjonsrutiner

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Journalene oppbevares forskriftsmessig i låst skap.
• Nøkkel til skapet er forskriftsmessig oppbevart.
• Pasientjournalene er oppdaterte.
• Utfylte Kardex-ark oppbevares i journalen.
• Kardex blir fortløpende skrevet og brukes som et daglig informasjonsverktøy.

5.7 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det er skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndtering som er kjent og fulgt.
• Opplæring og delegasjonsrutiner følges.
• Ny avtale med tilsynsfarmasøyt er under utarbeidelse.

Merknad 2:

Delegerende lege har flyttet og nye delegasjoner er ikke fulgt opp med underskrifter / avtaler med nytilsatt lege.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

• Hege Sirkka revisjonsleder
• Birgit Heier Johansen revisor
• Evy Basso Moen revisor