INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Organisering av ambulanse- og nødmeldetjeneste
• Internkontroll og dokumentasjon
• Opplæring og kompetanseheving
• Samhandling med primærhelsetjeneste

Hovedkonklusjon:

Helseforetaket driver en ambulanse- og nødmeldetjeneste i tråd med de krav som er fastsatt i lover og forskrifter. Internkontrollsystemet er omfattende og oversiktlig. Driftsorganisasjonen har nedlagt et stort arbeid i å standardisere prosedyrer, krav til utdanning og kompetanse og å skape en kultur for avviksregistrering og forbedringsarbeid. Dette gjenfinnes ute i de lokale ambulansestasjoner. Driftsorganisasjonen er en aktiv pådriver både i lokalt og nasjonalt utviklingsarbeid innen prehospitale tjenester. Samhandling med primærhelsetjenesten fungerer etter planlagte strukturer.

Alle verifikasjoner (stikkprøver) som ble gjort under tilsynet viste tilfredsstillende resultat.

Det ble ikke avdekket områder hvor det var nødvendig å gi merknader.

Dato: 29.4.03

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med driftsorganisasjonen for ambulansetjenesten ved Universitetssykehsuet Nord-Norge HF den 17. mars 2003. Tilsynet inngår som en del av Helsetilsynet i Troms sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med tilsynet er å vurdere om helseforetaket har etablert en driftsorganisasjon som sikrer forsvarlige ambulansetjenester i foretaksområdet, og å finne ut om ambulansestasjoner knyttet til helseforetaket utøver sin virksomheten i tråd med lovkrav og de faglige krav driftsorganisasjonen setter.

Tilsynet er gjennomført ved granskning av dokumenter, ved samtaler og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN HF) drifter ambulanse- og nødmeldetjenesten i 15 av fylkets kommuner. Det er ca 115 000 personer bosatt i disse kommunene. Foretaket har driftsansvar for nødmeldetjenesten (helseradionettet), 22 bilambulansestasjoner og 3 båtambulanser. Tjenesten var tidligere drevet av Troms fylkeskommune og ble overtatt av helseforetaket 1. januar 2002. Foretaket etablerte en ny driftsorganisasjon hvor alle tidligere funksjoner og avtaler ble opprettholdt. Driftsorganisasjonen er en del av anestesiavdelingen ved sykehuset og har tilknyttet seksjonsansvarlig overlege, ambulansesjef, undervisnings-leder, rådgiver og sekretær. Dette er i tråd med de krav Helse Nord RHF stiller om enhetlig ledelse for ambulanse- og nødmeldetjenesten. Fra 1.4. 2003 blir tjenesten en seksjon i den nyetablerte akuttmedisinsk avdelingen ved sykehuset. AMK-sentralen ved UNN HF har ansvar for varsling og koordinering av flyambulansetjenesten i Nord-Norge og av ambulansehelikoptertjenesten i Troms.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Rapport til foretakets direktør om ambulansetjenesten, utarbeidet i 2002
• Internkontrollsystem for ambulansetjenesten Universitetsykehuset Nord-Norge
• Systembok
• Lover og forskrifter
• HMS-perm
• Lokal perm
• Driftsdata for ambulansetjenesten Nord-Troms i 2000, 2001 og 2002
• Prosedyre for avviksregistrering og behandling av avvikshendelser

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Melding om tilsyn sendt 4. februar 2003
• Dokumentasjon fra helseforetaket mottatt 20. februar 2003
• Program for tilsynet sendt 3. mars 2003

Melding om tilsyn ble sendt 4. februar 2003. Tilsynet ble gjennomført 17. mars 2003.

Tilsynet ble gjennomført som møte/samtale med ambulansesjef i foretaket, leder for ambulansestasjonen på sykehuset, avdelingssykepleier i akuttmottaktet/AMK, medisinsk faglig ansvarlig lege for ambulansetjenesten og rådgiver i direktørens stab. Til sammen 5 personer.

Verifikasjoner som ble utført under tilsynet:

• Beskrivelse av de ulike ambulansestasjoner i foretaket
• Delegeringer til ambulansepersonell i helseforetaket
• Oppbevaring av kopi av ambulansejournaler fra tjenestene
• Veiledning for utfylling av ambulansejournal
• Virksomhetsregistrering ved AMK Tromsø i 2002

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Ambulansetjenesten er med unntak av tjenesten i Tromsø og Lenvik kommune, satt ut til private aktører gjennom driftsavtaler med helseforetaket. Driftsavtalene beskriver overføring av driftsmidler, administrative tilskudd og investeringsmidler. Avtalene reforhandles etter faste intevaller. Det er ambulanseeier som har arbeidsgiveransvar for de som er ansatt i tjenesten.

Det er utarbeidet liste over hvilket utstyr som skal finnes i ambulansene, både når det gjelder medisinsk teknisk utstyr og legemidler. Ambulanseeierne er ansvarlig for at det alltid er riktig og tilstrekkelig utstyr tilgjengelig i tjenesten. Engangsutstyr kan kjøpes på forsyningsavdeling på UNN til innkjøpspris. Denne ordningen fungerer godt. Med unntak av monitoreringsutstyr for hjerteovervåkning som helseforetaket har kjøpt inn, blir medisinsk teknisk utstyr kjøpt av den enkelte stasjonseier. Dersom det er behov for service utover det avtalen med leverandøren tilsier, kan dette kjøpes på medisinsk teknisk avdeling på UNN. Det er også mulig å låne noe utstyr der dersom dette skulle være påkrevd.

Ambulansesjefen har løpende kontakt med de lokale drivere av tjenesten. Derom bil eller utstyr krever at det blir driftsstans er det ambulansesjefen som organiserer hvordan tjenesten i området skal dekkes.

Nødmeldetjenesten er organisert på tradisjonelt vis med 113 anrop og lokale legevaktsentraler. Det er utarbeidet prosedyrer som beskriver hvem som kan rekvirere ambulanse og hvordan ansvar og myndighet er fordelt ved ambulanseoppdrag. Helseradionett skal benyttes til varsling og kommunikasjon mellom AMK-sentral, behandlingsansvarlig lege i kommunen og ambulansepersonell. Helseradionettet fungerer godt for alle ambulansestasjonene, men bruken av systemet varierer blant vaktlegene. Det arbeides med å motivere alle til å benytte denne kommunikasjonsformen.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Internkontrollsystemet er utarbeidet av driftsorganisasjonen og det er obligatorisk for alle ambulansestasjoner å bruke dette systemet. Det består av flere permer og inkluderer både pasientrettet arbeid, HMS-arbeid, lover og forskrifter og en egen perm hvor de lokale forhold og evt. lokale prosedyrer er beskrevet. Systemet er oversiktlig og omfattende. ”Systembok for ambulansetjenesten UNN HF” beskriver kvalitetssystemet, ansvarsforhold, administrative prosedyrer, medisinske prosedyrer, operative prosedyrer, avviksregistrering, opplæring/kompetanse, samarbeidsrelasjoner og dokumentasjon. Helseforetaket har ansvar for å revidere prosedyrene og distribuere disse til ambulansestasjonene. Ambulanseeier skal sørge for at systemet implementeres hos de ansatte. Driftsorganisasjonen har laget egne samlinger av prosedyrer til hver enkelt ansatte slik at de kan gjennomgå disse ved behov og holde seg oppdatert.

Avviksregistrering er satt i system med egne skjema som skal sendes inn til foretaket. Avviksskjema behandles der etter egen prosedyre og det avgjøres om avviket skal meldes videre i systemet eller om de tiltak som er iverksatt er tilfredsstillende. Det gis alltid tilbakemelding til melder og ambulanseeier. Driftsorganisasjonen har et ukentlig møte hvor de går gjennom siste ukes akuttoppdrag, avviksmeldinger etc og ambulansesjefen gir muntlig rapport fra alle operative enheter. Det er ambulanseeiers ansvar å sørge for nødvendig debriefing til ansatte ved behov, men dersom det har vært spesielle traumatiske oppdrag tar driftsorganisasjonen ofte kontakt med de involverte for å bidra til å bearbeide hendelsen. Det legges også vekt på å skape dialog rundt bearbeiding av hendelser slik at dette inngår som en del av daglig virke.

Det skal føres ambulansejournal for alle oppdrag. Journalen er standardisert, originaldelen skal følge pasientjournalen, én kopi oppbevares i ett år av ambulansesjef og én anonymisert kopi oppbevares hos ambulanseeier. Systemboken stiller krav til hvordan disse skal oppbevares. Det skal alltid framgå av ambulansejournalen hvem som er behandlingsansvarlig lege under transport av syke / skadde.

Ambulansesjefen gjennomfører interne revisjoner på ambulansestasjoner en gang pr år av kommunikasjonsutstyr, medisinskteknisk utstyr, engangsutstyr, egentrening og utdannings- og opplæringstiltak.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Systemboken beskriver hvilke krav som settes til utdanning, lokal opplæring og oppdatering av kunnskap. Det er ambulanseeier som har ansvar for at dette oppfylles. All opplæring og alle kompetansetiltak for de ansatte er forutsatt å skulle dekkes av de administrative tilskudd som ambulansestasjonen får. I tillegg til grunnutdanning kreves det kompetansebevis for å føre utrykningskjøretøy. Det tilstrebes at personer med lang erfaring fra ambulanseyrket tar fagbrev og får autorisasjon som ambulansearbeider. Helseforetaket har god oversikt over hvilken opplæring/kompetanse de enkelte har.

Grunnutdanningen for ambulansepersonell er en fagplan fra 1976. I systemboken hvor de medisinske prosedyrer er beskrevet, er det flere behandlingstiltak som utføres av ambulansepersonell selv om disse faller utenfor den sluttkompetansen de får gjennom fagplanen i utdanningen. Dette gjelder oppgaver innen legemiddelhåndtering og bruk av avansert medisinsk utstyr. For å kunne oppfylle kravene i systemboken må ambulansepersonell gjennomgå teoretisk og praktisk opplæring på disse områdene. Dette skjer i regi av kommunelege I. Kommunelege I gir skriftlig delegering til den enkelte ambulansearbeider ut fra den opplæring vedkommende har gjennomgått i forhold til de ulike oppgavene. På bakgrunn av disse delegeringer utsteder helseforetaket et delegeringsbevis som skal bæres på uniformen. Kommunelege I fornyer delegeringen hvert år og kan kreve at opplæring gjennomføres på nytt dersom det synes å være behov for dette.

Foretaket har en egen undervisningsleder som besøker ambulansestasjonene jevnlig og holder kurs i legemiddelhåndtering, demonstrasjoner i bruk av utstyr etc. Alle ambulansestasjonene i foretaket har i 2003 hatt besøk av øvingsbil fra Norsk luftambulanse hvor det var mulig å øve på akuttprosedyrer.

Det tilstrebes at ansatte i tjenestene får hospitere en gang pr år på sykehuset. Dette er vanskelig å få til både pga kapasitet til å ta i mot hospitanter på aktuelle avdelingr på UNN og lav tilgang på vikarer og lite ressurser hos den enkelte ambulansestasjon for å leie inn vikarer.

Driftsorganisasjonen har vært en pådriver i arbeidet med å utvikle nye opplæringstiltak for ambulansepersonell. Tiltakene er tatt i bruk i andre deler av fylket og ellers i landet.

Det ble ikke påpekt avvik, dvs mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Øvrige observasjoner;

Som beskrevet under pkt 5.3 Opplæring og kompetanse, er det helseforetaket som setter krav om opplæring og kompetanse og kommunelege I som gjennomfører deler av opplæringen og bestemmer hvilke oppgaver ambulansepersonell faktisk kan utføre i den kommunen hvor de har sitt virke. For at denne samhandlingen skal fungere optimalt, deltar driftsorganisasjonen av og til på de halvårlige kommunelege-I møtene i fylket og gjennomgår premisser for nye behandlingstiltak og evaluering av eksisterende tiltak. Driftsorganisasjonen forsøker også å ha et årlig møte i kommunene med etatsleder for helsetjenestene, kommunelege I og ansatte i ambulansetjenesten. Den er også en aktiv medspiller i et ”Akutt medisinsk forum” som arrangeres to ganger hvert år i samarbeid med ambulanseeiernes fagforening i Troms. Her deltar personell fra ambulansetjenestene, legevaktsentralene og kommuneleger.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne ved tilsynet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Jorun Støvne Pettersen, revisjonsleder
Per-Dagfinn Balsvik, revisor