INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet inngår som en del av et landsomfattende tilsyn, bestemt av Statens helsetilsyn, med ”helsetjenester til voksne med psykiske problemer”. Hovedområdene er:

Styring og ledelse som gjenfinnes i kap. 5.1 i rapporten.

Pasientrettigheter som gjenfinnes i kap. 5.2 i rapporten.

Kontinuitet og samhandling som gjenfinnes i kap. 5.3 i rapporten.

Rapporten skal sees i sammenheng med rapportene fra tilsyn med Distriktspsykiatrisk senter i Midt-Finnmark 25.-27.08.03, tilsyn med Sør 1, Psykiatrisk avdeling 05.-09.03 og tilsyn med Psykiatrisk senter for Sør-Troms 11.-12.09.03.

Gjennom revisjon av de ovennevnte hovedområdene skal tilsynet gi svar på 7 spørsmål:

1. Er tilbudet tilrettelagt for de alvorlig syke – også som en sammenhengende kjede?
Svar: Akuttposten Nord 1 mottar øyeblikkelig hjelp, tvangsinnleggelser og frivillige innleggelser. Bemanning og utforming av posten er tilrettelagt for mottak av personer med alvorlig sinnslidelse. Nord 1 samarbeider med de distriktspsykiatriske sentrene (heretter kalt DPS) og kommunene i Finnmark og Nord-Troms om oppfølging av pasientene på deres hjemsted. Når et DPS ikke har psykiater som kontinuerlig er til stede, blir muligheten for å ta en større andel av psykosebehandling svekket.

2. Blir de alvorlige syke prioritert foran de lettere lidelser?
Svar: Ja. Nord 1 utreder og behandler pasienter i behov av akutte og øyeblikkelig-hjelp-innleggelser, herunder pasienter med psykotiske lidelser og suicidale pasienter.

3. Er behandlingstilbudet til de som har forsøkt selvmord forsvarlig?
Svar: Personer som har forsøkt å utføre eller har truet med selvmord innlegges fra somatiske sykehusavdelinger, fra DPSene og fra kommunene. Det er klare rutiner for oppfølging på Nord 1, om nødvendig blir pasienter holdt tilbake på nødrett og blir vurdert av lege fra Tromsø legevakt for tvangsinnleggelse.

4. Blir retten til øyeblikkelig hjelp, vurdering, prioritering og klage ivaretatt?
Svar: Pasienter som henvises til øyeblikkelig innleggelser blir ikke avvist. Pasienter på tvungent psykisk helsevern får beskjed om klagerett. Det er kjent for Helsetilsynet i Troms at Nord 1 klager på pasienters vegne over vedtak om tvangsmedisinering når det merkes uvilje hos pasientene. Det kan ikke dokumenteres at det opplyses like systematisk om klageretten på bruk av tvangsmidler.

5. Blir veiledningsplikten til kommunene og de distriktspsykiatriske sentra ivaretatt?
Svar: Ja. Se spørsmål 1.

6. Brukes erfaring mv i forbedringsarbeid?
Svar: Pasientrettet arbeid skjer på en måte som gjør det mulig å utnytte kunnskap og erfaring for å tilrettelegge behandling og oppfølging på best mulig måte for den enkelte pasient. Bruk av generell, samlet erfaring i personalgruppa, må sees i sammenheng med systematisk evalueringsarbeid. Det vises her til merknad 1 om internkontroll i kap.5.1.

7. Får pasientene tilbud på rett nivå?
Svar: På bakgrunn av den kompetansen som finnes på DPSene i samarbeidsområdet for Nord 1 pr. i dag, synes det å være riktig at pasienter med akutte psykoser, som ideelt sett burde fått tilbud på et DPS, får behandling på Nord 1. Men det er ikke kjent om innleggelsesraten fra de forskjellige kommunene i Finnmark varierer på en måte som kan si noe om omfanget av behandlingen av psykoser på hvert DPS.
En ustabil legedekning i mange kommuner bidrar sannsynligvis til at pasienter kommer til Nord 1, i stedet for at en akutt situasjon kunne vært forsøkt løst i samarbeid med DPS.

Det gis 2 avvik og 3 merknader:

Bruk av tvangsmidler dokumenteres ikke systematisk, og det kan heller ikke dokumenteres at informasjon om retten til å klage på vedtak blir gitt på systematisk vis.

Det kan ikke dokumenteres at Nord 1 systematisk arbeider for at pasienter på tvungent psykisk helsevern skal få utarbeidet individuell plan.

MERKNAD 1 (system for internkontroll):

Dokumentasjonen av IK-systemet er ikke oppdatert med henvisning til den nye internkontrollforskriften

Merknaden gis både til Nord 1 og Sør 1.

Innholdet av den akuttpsykiatriske tjenesten på Åsgård er utformet på postnivå. Allmennpsykiatrisk avdeling har ikke lagt vekt på harmonisering av akuttpostene ved hjelp av retningslinjer for akuttpsykiatrisk utredning og behandling.

MERKNAD 3 (oppgavefordeling):

Merknaden gis også til Midt-Finnmark distriktspsykiatriske senter.

Nord 1 og Midt-Finnmark distriktspsykiatriske senter har ikke i tilstrekkelig grad avklart hvordan utredning og oppfølging av pasientene på hjemstedet skal samordnes på en systematisk måte, herunder ansvar for pasienter utskrevet på tvungent helsevern .

Observasjonene som ligger til grunn for avvik og merknader framkommer i kapittel 5 i rapporten.

Dato: 08.10.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nord 1, Allmennpsykiatrisk avdeling, Universitetssykehuset Nord Norge den 22., 25. og 26.08.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn, bestemt av Statens helsetilsyn, med ”helsetjenester til voksne med psykiske problemer”. Det skal i hvert fylke gjennomføres ett tilsyn med en akuttavdeling og ett distriktspsykiatrisk senter. Finnmark har sin akuttpsykiatriske avdeling ved Psykiatrisk avdeling, UNN. Revisjonen med akuttposten Nord 1 og med Midt-Finnmark DPS ble utført av helsetilsynene i Troms og Finnmark i samarbeid.

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. En systemrevisjon kan brukes av institusjonen i eget forbedringsarbeid.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten bruker følgende to begrep for å påpeke svikt eller mangler:

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Psykiatrisk avdeling, UNN (tidligere Åsgård sykehus, heretter kalt Åsgård) ble i 2002 omorganisert og består nå av tre avdelinger, bl.a. Allmennpsykiatrisk avdeling (heretter kalt APA) med 5 poster, herav to akuttposter. Før omstruktureringen tilhørte de to akuttpostene hver sin seksjon.

Nord 1 er akuttpost for Finnmark og Nord-Troms. Den har nå 15 plasser. Den er en lukket post med et skjermingsavsnitt. Posten gir tilbud om utredning og behandling til pasienter i behov av akutte og øyeblikkelig-hjelp-innleggelser, eksempelvis psykotiske lidelser og suicidale pasienter.

Allmennpsykiatrisk avdeling ledes av et lederteam bestående av avdelingsoverlege, oversykepleier, sjefpsykolog og kontorleder. En av fagspesialistene innehar funksjonen som avdelingsleder for en 4-års periode. For tiden fungerer sjefpsykologen som avdelingsleder.

Nord 1 ledes av et lederteam bestående av avdelingssykepleier, postoverlege, psykologspesialist og fagutviklingssykepleier. En av teamets medlemmer innehar funksjonen som leder for en 4-årsperiode. For tiden fungerer avdelingssykepleier som leder av postens lederteam. Postoverlegen er nytilsatt og tiltrer stillingen pr.01.09.03. Psykologen har hatt permisjon i 6 måneder i forbindelse med sin spesialistutdanning. Avdelingsoverlegen har pga. mangel på legespesialister bistått posten i den daglige drift.

Sør 1 og Nord 1 er akuttposter for to geografiske områder i Troms og Finnmark. Behandlingsprofilen for de to postene er ulik, og det samme gjelder ressurser i DPSene i de to områdene. Dette beskrives kort nedenfor (med tall fra ”Virksomhetsbeskrivelse for Sør 1 for 2002” og fra Åsgårds statistikk).

• Gjennomsnittlig oppholdstid er ulik (6,7 dager Sør 1 i 2003, 12,2 dager på Nord 1).
• Pasienter gjeninnlegges oftere på Sør 1 (informasjon i ”Virksomhetsbeskrivelse for Sør 1 tilsier at det i stor grad dreier seg om planlagte innleggelser). Antall gjeninnlagte pasienter i 1. halvår 2003 , var på Sør 153 av totalt 204 pasienter, på Nord 118 av 189.
• Innleggelsesraten fra kommunene som tilhører DPSene i Sør-Troms (ca 31 000 innb) og i Midt-Finnmark (ca 16 000 innb) er lik (115 pasienter på Sør i 2002, 55 på Nord ).
• Antall akuttplasser for Midt- og Sør-Troms og for Nord-Troms og Finnmark er lik (henholdsvis 0,15 og 0,156 pr 1000 innb.), mens antall døgnplasser i DPSene er større i Finnmark (0,33 og 0.823 pr 1000 innb).
• Andelen tvangsinnlagte pasienter har gått tydelig ned i løpet av de siste årene på begge postene.
• Tall for medikamentbruk viser at Sør 1 bruker mindre antipsykotiske medikamenter enn Nord 1, mens tvangsmedisinering er hyppigere på Sør 1 med 12 vedtak om tvangsmedisinering i 2003 mot 7 vedtak på Nord 1 (brev fra Åsgård av 19.08.03). Antall behandlede klager på tvangsmedisinering av Helseavdelingen hos Fylkesmannen i 2003 tyder på at forskjellen er enda større: 17 behandlede klager i 2003 fra Sør 1 og 6 klager fra Nord 1.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetsplan 2003.
• Strategisk virksomhetsresultater for 2002.
• Rutiner og prosedyrer ved Nord 1(ca 30 sider).
• Informasjonshefte Nord 1 (ca 25 sider).
• Internundervisning Nord 1 våren 2003.
• Informasjon og nytt meldeskjema om skade/uhell på pasient.
• Veileder til individuell plan.
• Personaloversikt Nord 1.
• Skjema for klage på ulike tvangsvedtak, men ikke på vedtak om bruk av tvangsmidler.

Korrespondanse og kontakt mellom Helsetilsynet i Troms og Allmennpsykiatrisk avdeling under forberedelsen av tilsynet:

• Varsel om tilsyn ved akuttpostene Nord 1 og Sør 1 ved Allmennpsykiatrisk avdeling, datert 28.04.2003.
• Brev med informasjon om tilsynet, datert 13.06.03.
• Dokumenter fra Nord 1, mottatt 10.07.03.
• Møte og brev om verifikasjoner den 11.08.03.
• Statistikk mv mottatt den 19.08.03.

Informasjonsmøte med ledelsen for Allmennpsykiatrisk avdeling den 12.06.03.

Åpningsmøte ble avholdt 25.08.03.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet. Avdelingsoverlege Trond Brattlid ble også intervjuet etter tilsynet med DPS Midt-Finnmark.

Verifikasjoner

• Prosedyreperm for leger, psykiatrisk avdeling RiTø, datert 19.09.00.
• 15 journaler tilhørende pasienter fra kommunene i Midt-Finnmark. Funnene refereres på de relevante stedene i rapporten.
• 3 journaler tilhørende pasienter der tvangsmidler var brukt, ble sammenliknet med opplysninger i tvangsmiddelprotokollen.
• Tvangsmiddelprotokoll og tvangsmedisineringsprotokoll.
• Statistikk hos Helsetilsynet i Troms over behandlede klager på tvangsmedisinering.
• Svar på spørreundersøkelse til kommuner i Midt-Finnmark om samarbeidet mellom kommunene, DPS og Åsgård. 4 av 6 kommuner svarte på forespørselen. Svarene gav stort sett god tilbakemelding til DPS angående samarbeid. Noe vanskeligere å samarbeide med Åsgård. Kommunene mener at pasientene ofte kommer fra Åsgård til hjemkommunen uten at helsetjenesten er godt nok varslet om utskrivelsen. Kommunene mener også at Åsgård har for dårlig oppfølging av pasienter som blir utskrevet på tvunget psykisk ettervern.

Sluttmøte ble avholdt 26.08.03.

Tilsynet har her hatt fokus på målsetting, ansvar og myndighet, sikring av kompetanse, sikring av forsvarlige tjenester herunder oppfølging av pasienter med psykose og de som har forsøkt å begå selvmord, egenevaluering av tvangsbruk og bruk av data i forbedringsarbeid.

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik på dette området. Det gis 2 merknader.

MERKNAD 1 (system for internkontroll):

Dokumentasjonen av IK-systemet er ikke oppdatert med henvisning til den nye internkontrollforskriften

Det vises her til forskrift om internkontroll som sier at virksomheten skal ”utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av sosial- og helselov-givningen” (§ 4 g), og ”foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten” (§ 4 h).

Følgende observasjoner er lagt til grunn for merknaden:

• Ledelsen for Allmennpsykiatrisk avdeling har ikke satt klare mål for utvikling av internkontrollsystem på postene. Postledelsen har ansvar for å sikre at rutiner er på plass. Arbeidet er i gang på Nord 1 for å oppdatere og komplettere rutiner som allerede finnes. Forskrift om internkontroll er ikke lagt til grunn for revidering og utvikling av systemet. Avviksregistrering brukes ikke systematisk til forbedring.
• Det finnes en eldre utgave av ”Prosedyreperm for leger ved Psyk.avd.". Permen er ikke implementert i internkontrollsystemet, men distribueres til nye ass.leger på Nord 1 av tillitsvalgt lege. Utover dette har nytilsatte ass.leger stort ansvar for selv for å finne ut hvordan posten fungerer.
• Planlagte evalueringer som kunne danne grunnlag for å bedømme om det trenges mer gjennomgripende endringer av postens arbeid og kultur avholdes ikke systematisk.

MERKNAD 2 (målsetting)

Innholdet av den akuttpsykiatriske tjenesten på Åsgård er utformet på postnivå. Allmennpsykiatrisk avdeling har ikke lagt vekt på harmonisering av akuttpostene ved hjelp av retningslinjer for akuttpsykiatrisk utredning og behandling.

Følgende observasjonen er lagt til grunn for merknaden:

• Sør 1 og Nord 1 er akuttposter for to geografiske områder i Troms og Finnmark. Behandlingsprofilen for de to postene er ulik (se under ”Beskrivelse av virksomheten”, s. 5 og 6).

Andre observasjoner som viser elementer av postens ledelse og styring:

Ansvar og myndighet, mål og oppgaver:

• Lederstrukturen på Nord 1 og på allmennpsykiatrisk avdeling er avklart og kjent.
• Kommunikasjon sikres gjennom fast, regelmessig og kjent møtestruktur.
• Virksomhetens hovedoppgaver er nedtegnet og kjent. Det er opp til postens ledelse å bruke personalet på best mulig måte.
• Økonomistyring skjer både på avdelings- og postnivå. Det er system som sikrer at det kan gis tilbakemelding om konsekvenser av innsparing. Det føres referat med beslutninger og konklusjoner fra personalmøter.

Kompetanse:

• Det er gjennomgående god spesialistkompetanse i personalgruppen ved Nord 1.
• Postoverlege er nytilsatt og tiltrer stillingen pr.01.09.03. Avdelingsoverlegen har pga. mangel på legespesialister bistått posten i den daglige drift.
• Bemanningsplanen sier at det skal være psykologspesialist på Nord 1. Den som innehar stillingen er ennå ikke spesialist og har hatt permisjon i 6 måneder som ledd i sin spesialistutdannelse. Han skal etter planen være tilbake 01.09.03. Tilgangen på psykologkompetanse har vært mangelfull i permisjonsperioden.
• Spesialkompetanse når det gjelder spiseforstyrrelser og asylsøkere/flyktninger innhentes ved behov fra Ungdomspsykiatrisk avdeling og psykososialt team.
• Nord 1 lager plan for kompetanseheving hvert år. Det lages halvårsplan ut fra behov/ønsker i personalgruppa. Det gjennomføres en strukturert internundervisning, det gis individuell veiledning, tilbud om veiledning i grupper, kurs og opplæringsvakter for nytilsatte, assistentlegene får veiledning og deltar i strukturert videreutdanning i psykiatri. En sykepleier har som hovedoppgave å drive fagutvikling.
• Koordinering og ansvar for fagutvikling ivaretas både av fagutviklingssykepleier på posten og egen fagutviklingsenhet på Åsgård.
• Det finnes to ansatte som er samisktalende. Det er i tillegg vanlig å bruke telefontolk.

Sikring av forsvarlige tjenester:

• Det løpende pasientarbeidet evalueres. På postmøter kan det gjøres beslutninger, som nedtegnes i møtereferater, som skal medføre nye rutiner/oppdatering av rutiner. Ledelsen ved Allmennpsykiatrisk avdeling følger opp ting på postene for å utvikle tjenestene på bakgrunn av spesielle hendelser.
• Behandlingen utformes i behandlerteamene som alltid har lege. Ansvaret for beslutninger om behandlingen er klart forankret hos postens spesialist. Postledelsen har god oversikt hvordan teamene arbeider.
• De daglige postmøtene har en viktig funksjon for å sikre at pasientbehandling følges opp.
• Det er faste rutiner ved Nord 1 som sikrer at mistanke om somatisk sykdom følges opp.
• Ved behov for lenger tids behandling enn hva en akuttpost kan tilby, kan aktuell pasient søkes overført til en kortidspost eller en rehabiliteringspost.
• Det er et velkjent system for hvordan epikrisene lages ut fra den elektroniske journal som er bygd opp etter et fast mønster med et utskrivningsnotat som avslutter journalen og epikrisen.

Oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord:

• Personer innlegges både fra kommunehelsetjenesten, DPS og fra somatisk sykehus etter selvmordsforsøk.
• Det er laget en prosedyrebok for selvmordsforebyggende tiltak som finnes på posten, oppfølgingen av pasienter med selvmordsfare i posten skjer etter fast rutine.
• Det skjer at frivillig innlagte med en vesentlig selvmordsfare blir holdt tilbake under henvisning til nødrett. Det sørges da for vurdering av lege fra Tromsø legevakt med tanke på begjæring om ev. ny innleggelse i medhold av tvunget helsevern.
• Det er rutine for å sikre oppfølging på hjemstedet. Arten av oppfølging varierer etter alvorlighetsgrad og hvilke ressurser som er tilgjengelig.

Egenevaluering av tvangsbruk:

• Det kom ikke fram opplysninger som viser at Nord 1 systematisk bruker registreringer av tvangsbruk for å evaluere postens tvangsbruk (se merknad 1).

Rapportering og bruk av aggregerte data og annen informasjon i eget forbedringsarbeid

• Data for pasientbehandling rapporteres til SINTEF av UNN. Pasientdata og økonomidata brukes både på avdelings- og postnivå i styringsøyemed.
• Kvalitetsindikatorer som grunnlag for forbedringsarbeid er ennå ikke tatt i bruk. Åsgård følger med i det som skjer på nasjonalt plan på dette området.
• Tilbakemeldinger fra kommunene og DPSene tas opp på postmøter enkeltvis, men det blir ikke vurdert om de samlet sett kan gi grunnlag for korreksjoner av arbeidsmåten (se merknad 1). Nord 1 mener at tilbakemeldingene er blitt mer positive enn før.

Tilsynet har her hatt fokus på rett til vurdering, rett til prioritering, rett til øyeblikkelig hjelp og rett til å klage på tvangsbehandling.

Det ble funnet grunnlag for å påpeke ett avvik på dette området.

AVVIK 1

Bruk av tvangsmidler dokumenteres ikke systematisk, og det kan heller ikke dokumenteres at informasjon om retten til å klage på vedtak blir gitt på systematisk vis.

(Avvik fra lov om psykisk helsevern § 1-6, jfr Forvaltningslovens § 11, 2 ledd (opplysning om klagerett) og Forskrift om tvangsmidler § 10( systematisk registrering)

Følgende observasjoner er lagt til grunn for avviket:

• Lege har myndighet til å fatte vedtak om bruk av tvangsmidler (for å unngå vesentlig skade på personer eller materiell). Vedtaket journalføres ikke rutinemessig som for vedtak om tvangsmedisinering.
• Det er laget skjemaer for ulike vedtak om tvangsbruk, men ikke for tvangsmidler.
• Det framkom noe ulik vurdering av forskjellen på nødrett og bruk av tvangmiddel.
• Vakthavende lege oppfatter å ha ansvar for føring av protokollen. Men dette er ikke nedfelt som en prosedyre som er kjent for alle.
• Kontrollen med registrering av bruk av tvangsmidler er ikke gjennomført på en måte som sikrer at slik bruk alltid blir ført i protokollen.
• Både lege og behandlerteam kan gi pasienten informasjon om at det kan klages. Det varierer når pasientene er i stand til å motta denne informasjon, og det noteres ikke systematisk at informasjonen er gitt.

Rett til vurdering, rett til prioritering og rett til øyeblikkelig hjelp

Følgende observasjoner viser at dette sikres:

• Det er fastlagte rutiner for mottak av øyeblikkelig hjelp/tvangsinnleggelser. Myndigheten til vakthavende lege og til overlege som er i bakvakt er klart definert, og alle pasienter begjært innlagt i medhold av tvunget psykisk helsevern, blir vurdert av spesialist, lege eller psykolog, i løpet av det første døgnet.
• Nord 1 har faste rutiner, i tråd med relevant regelverk, for mottak og vurdering av pasienter. Det framkom ikke opplysninger som tyder på svikt. Mottaket av pasientene når de kommer på posten, følger en standard.

Tilsynet har her fokusert på oppgavefordeling innen spesialisthelsetjenesten, indivdiuelle planer og veiledning og samhandling overfor kommunehelsetjenesten

Det ble funnet grunnlag for å gi en merknad og påpeke ett avvik på dette området.

MERKNAD 3 (oppgavefordeling):

Merknaden gis også til Midt-Finnmark distriktspsykiatriske senter.

Nord 1 og Midt-Finnmark distriktspsykiatriske senter har ikke i tilstrekkelig grad avklart hvordan utredning og oppfølging av pasientene på hjemstedet skal samordnes på en systematisk måte, herunder ansvar for pasienter utskrevet på tvungent helsevern.

Følgende observasjoner er lagt til grunn på området:

• Nord 1 ønsker at noen pasienter som kommer ofte til Åsgård heller skulle fått behandling på et DPS.
• Nord 1 utskriver pasienter til Finnmark på tvunget vern ”uten døgnopphold”, selv om pasienten innlegges på DPS i Midt-Finnmark. DPS mener at noen pasienter kunne vært overført på tvunget vern med døgnopphold (observasjon gjort i Lakselv).
• Det mangler rutine ved Nord 1 for systematisk oppfølging av pasienter som er utskrevet på tvungent helsevern.
• Nord 1 ser at det ikke er like lett å få istand oppfølging på alle DPSene pga ulik kompetanse og mulighet til å behandle pasienter utskrevet til tvungen omsorg.
• Svar fra kommuner i Midt-Finnmark tyder på at pasienter utskrevet på tvunget helsevern ikke får systematisk oppfølging.

AVVIK 2 (individuell plan):

Det kan ikke dokumenteres at Nord 1 systematisk arbeider for at pasienter på tvungent psykisk helsevern skal få utarbeidet individuell plan. (Avvik fra psykisk helsevernloven § 4-1)

Følgende observasjoner er lagt til grunn på området:

• Det finnes ikke skriftlige rutiner eller andre systematiske tiltak som sikrer utarbeidelse av individuelle planer.
• Det er etablert rutine for at det i rapportmøte hver morgen gås gjennom hvorvidt arbeidet om plan er igangsatt og hvor langt kommet for hver av pasientene.
• Det finnes likevel ingen utarbeidete individuelle planer i journalene til pasienter under tvungent psykisk helsevern
• Det finnes behandlingsplan for hver pasient i sykepleierkardeks.
• Det er ikke entydig oppfatning om hva som er en individuell plan.
• Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at individuelt planarbeid blir systematisk fulgt opp.

Andre observasjoner som viser hvordan hensynet til kontinuitet og samhandling ivaretas:

• Åsgård har hatt samarbeidsmøter med DPSene i tillegg til møter om enkeltpasienter. Psykosebehandling har vært et sentralt tema. Reisevirksomhet har høy prioritet, og telematikk brukes mye.
• DPS i Lakselv er jevnlig brukt til langsiktig rehabilitering.
• Oppfølgingen av pasienter i Finnmark planlegges gjennom bruk av telefonkontakt med ulike instanser, innkalling til Nord 1 eller at Nord 1 reiser til hjemstedet. Gjennomgang av 15 journaler fra kommunene som tilhører DPS i Midt- Finnmark viste at det var bare 3-4 pasienter der fastlegen var den eneste med ansvar for oppfølging. DPS blir ofte brukt.

Veiledning og samhandling overfor kommunehelsetjenesten

Følgende observasjoner viser hvordan dette ivaretas:

• Behandlerteam har kontakt med hjemkommune til pasienten og det er rutine for at personell kan ringe posten ved behov. Kontakten med hjemmetjenesten før utskrivning dokumenteres i flere journaler.
• Utskriving kan i forbindelse med helg bli nødvendig raskere enn planlagt av hensyn til å ha ledig kapasitet (se merknad 1).
• Det skjer veiledning på hjemstedet til pasienten både etter initiativ fra Nord 1 og ved forespørsel fra kommunen i vanskelige saker. Råd og veiledning blir gitt til kommuneleger i akutte situasjoner.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

Seniorrådgiver/revisjonsleder Per-Dagfinn Balsvik og rådgiver Heidi Talsethagen.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok

rådgiver Siri Ramberg og underdirektør Rolf Langnes.