INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4

Hovedkonklusjon:

Det er kjent rutine for mottak, registrering og videreformidling av henvisningene til lege. Henvisningene blir fordelt til 7 overleger på Ortopedisk avdeling som vurderer dem hver sin uke. Prioriteringen av pasienter bygger på skjønn. Det er indikasjoner på at skjønnsutøvelsen kan føre til at pasienter med samme tilstand blir ulikt prioritert, men det er ikke gjort noe systematisk for å vurdere om det er nødvendig med større harmonisering av skjønnsutøvelsen.

Rutinen for mottak og vurdering av henvisninger er lagt opp slik at 30 dagers fristen for tilbakemelding til pasientene som regel overholdes. Henvisende lege får ikke alltid melding. Meldingen til pasientene gir ikke informasjon om ”rett til nødvendig helsehjelp”.

Henvisninger som gir mistanke om kreft eller annen alvorlig lidelse, får prioritet i henhold til dette.

Det informeres systematisk om retten til fritt sykehusvalg, og pasienter som ønsker undersøkelse/behandling ved annet sykehus får hjelp av poliklinikken.

Det ble påvist 3 avvik.

AVVIK 1

Poliklinikken følger ikke systematisk de gjeldende rutiner for å gi tilbakemelding.

Dette avviker fra Pasientrettighetslovens § 2-2 med merknader.

AVVIK 2

Ortopedisk poliklinikk prioriterer ikke pasientene på en måte som sikrer at pasienter med sammenlignbare tilstander blir likt behandlet. Prioriteringskriterier brukes ikke på en slik måte at ventelisten viser hvilke pasienter som trenger helsehjelp innen en tid som medisinsk forsvarlighet krever, eller hvem som er rettighetspasienter.

Dette avviker fra Pasientrettighetslovens § 2-1 med merknader, jf Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp § 3 og spesialisthelsetjenestelovens § 2-4, jf Forskrift om ventelisteregistrering §3.

AVVIK 3

Poliklinikken driver ikke systematisk med å ”utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av sosial- og helselovgivningen”.

Dette avviker fra Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jf Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Dato: 13.10.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved ortopedisk poliklinikk, UNN den 23. september 2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003.

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omtaler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ortopedisk avdeling har 30 sengeplasser og to polikliniske enheter, en poliklinikk på UNN og en ambulant poliklinikk på Troms militære sykehus på Setermoen (TMS).

Poliklinikken på UNN mottar ca 940 nyhenvisinger pr år og utfører ca 8100 konsultasjoner pr år. På TMS utføres ca 1500 konsultasjoner pr år.

Poliklinikken har egen avdelingsykepleier og seksjonsoverlege. Disse utgjør ikke et formelt lederteam, men har som oppgave å sørge for den daglige driften av poliklinikken.

Poliklinikken har i mange år hatt lange ventelister og ventetiden for de med lav medisinsk prioritet har vært opptil 2 år. I løpet av 2003 er det satt i gang ekstra tiltak for å redusere ventetidene og få ned antallet på venteliste. Dette har ført til at det i dag er

ca 1 års ventetid for de med lav prioritet og det arbeides for å få dette ned til 6 mnd. Det er i dag ca 450 pasienter som venter på å få timeavtale og ca …. som har fått timeavtale i løpet av den nærmeste tiden.

I forbindelse med innføring av standardiserte kvalitetsindikatorer i norske sykehus i 2003, hvor rapportering av ventetider er en av disse, har helseforetaket satt i gang et ”ryddearbeid” på ventelistene. Ortopedisk avdelingen har også deltatt i dette arbeidet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart over ventetider / ventelister (For helseforetaket)
• Overordnede praktiske retningslinjer for teknisk henvisnings- / ventelistehåndtering (For UNN)
• Retningslinjer for registrering og vurdering av innkomne søknader (For UNN)
• Referat fra møter om ”rydding” i ventelister fra 20.05.03
• Oversikt over antall på venteliste for de ulike avdelinger på UNN pr 28.05.03
• Brevmal for informasjon til pasienter som settes på venteliste
• Brevmal for informasjon til henvisende lege

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og Ortopedisk poliklinikk

• Varsel om tilsyn ved ortopedisk poliklinikk datert 28.04.2003
• Informasjon om tilsynet, datert 13.06.03
• Oversending av program den 01.09.03

Formøte ble avholdt på poliklinikken den 14.06.03.

Åpningsmøte ble avholdt 23.09.03

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Elektronisk føring av venteliste i det pasientadministrative system
• Gjennomgang av vurderingsark som legges ved henvisingen
• Oppbevaring av henvisinger på poliklinikken
• Brevmal for informasjon til pasienter som har ventet mer enn 6 mnd
• Dagens liste over antall henvisninger som venter på vurdering
• Prosedyre for behandlings- og kontrollrutiner ved ortopedisk poliklinikk
• Oversikt over tilgjengelig ortopedisk kapasitet ved Troms Militære sykehus i 2004

Sluttmøte ble avholdt samme dag.

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

• Mottatte henvisninger til ortopedisk poliklinikk blir registrert i det pasientadministrative systemet (PAS)
• Dette utføres av faste personer, og det er en kjent oppgavefordelingn mellom de som deltar i dette arbeidet
• Henvisningene med vurderingsark og evt tillegssopplysninger oppbevares på poliklinikken i et oversiktlig mappesystem

5.1.2. Den medisinske vurderingen

• Henvisningene blir fordelt til 7 overleger på Ortopedisk avdeling som vurderer dem hver sin uke. Ved fravær blir arbeidet overtatt av en annen overlege.
• Overlegene markerer på et standardskjema (vurderingsark) diagnose, hastegrad og behandlingsnivå.
• Sekretær datafører dette og registrere pasientene på venteliste.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager

• Kravet om frist på 30 dager for tilbakemelding til lege/pasient er kjent.
• Henvisninger registreres daglig og legges til vurdering
• De fleste henvisinger vurderes i løpet av 1 uke
• Ansvarlig person for ventelisteregistrering tar ut månedlige lister over de pasienter som venter på resultat av overlegenes vurderinger og gir i noen grad muntlig purring.
• Dagens liste over henvisinger som ikke er vurdert viste at relativt få henvisninger nærmet seg kritisk dato for å holde fristen på 30 dager.

5.1.4 Raskere reaksjon enn 30-dagers fristen om det er nødvendig

• Poliklinikken mottar sjelden skriftlige henvisninger med stor grad av hast.
• Det synes å være faglig enighet om hvilke tilstander som betinger rask undersøkelse. Overlegen som vurderer gir beskjed om innkalling i slike tilfeller.

5.1.5 Tilbakemelding

AVVIK 1

Poliklinikken følger ikke systematisk de gjeldende rutiner for å gi tilbakemelding.

Dette er avvik fra Pasientrettighetslovens § 2-2 med merknader.

Avviket bygger på følgende observasjoner;

• Det er en kjent rutine at både lege og pasient skal få tilbakemelding om resultatet av vurderingen. Det finnes brevmaler til dette bruket. Denne rutinen er også beskrevet i de overordnede retningslinjer for ventelisteføring ved UNN
• Men det er ikke rutine for å gi tilbakemelding til henvisende lege i de tilfeller hvor pasienten får rask timeavtale pga alvorlighetsgrad, og når pasienter settes på venteliste, er det tilfeldig om henvisende lege får brev om den vurdering og prioritering som er gjort.
• Dersom henvisninger avvises, returneres i noen tilfeller originalhenvisningen sammen med brev til henvisende lege, i andre tilfeller arkiveres henvisingen i pasientjournal og det skrives brev til henvisende lege

5.2.1 Prioriteringskriterier

AVVIK 2

Ortopedisk poliklinikk prioriterer ikke pasientene på en måte som sikrer at pasienter med sammenlignbare tilstander blir likt behandlet. Prioriteringskriterier brukes ikke på en slik måte at ventelisten viser hvilke pasienter som trenger helsehjelp innen en tid som medisinsk forsvarlighet krever, eller hvem som er rettighetspasienter.

Dette avviker fra Pasientrettighetslovens § 2-1 med merknader, jf Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp § 3 og spesialisthelsetjenestelovens § 2-4, jf Forskrift om ventelisteregistrering §3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp er ikke allment kjent i overlegekollegiet.
• Prioriteringen som skjer bygger på medisinsk skjønn som i stor grad sammenfaller med forskriftens kriterier. Men det framkom indikasjoner på at pasienter med sammenlignbare tilstander blir vurdert og prioritert ulikt av forskjellige leger.
• Rubrikken ”Rett til helsehjelp” i det pasientadministrative systemet brukes ikke aktivt og det er ikke ens oppfatning av hva dette betyr. Vurderingsarket som legene bruker når de vurderer henvisninger inneholder ikke denne rubrikken
• Overlegene angir mer eller mindre presist hva som er forsvarlig ventetid, for en betydelig del av pasientene angis prioritering ”etter liste”
• Det er ingen lokale retningslinjer eller kriterier som skal bidra til at prioritering av 7 overleger harmoniseres i større grad enn det gjøres i dag.
• Det føres ikke en løpende faglig dialog om vurdering av henvisninger og prioritering. Det skjer imidlertid diskusjon om enkeltpasienter.
• Sykepleier og sekretær som setter opp pasienter til time må selv velge pasienter fra den delen av ventelista som ikke har angitt noe forsvarlig ventetid.
• Verken ledelsen på ortopedisk avdeling eller lederne på poliklinikken har evaluert om den nåværende ordning for å vurdere og prioriter henvisninger skal endres.

5.2.2 Klageordning

• Pasientene informeres om at de må ta kontakt dersom tilstanden forverres, men det opplyses ikke om klagerett.
• Klager/henvendelser fra pasienter/fastleger gir oftest opplysninger om forverrelse, eller det klages på lang ventetid. Disse henvendelsene behandles på systematisk vis, og det gis tilbakemelding.
• Poliklinikken mener at henvendelsene stort sett fører til at pasientene får time på poliklinikken noe raskere.

5.2.3 Poliklinikkens rammebetingelser for å overholde kravet til å gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Henvisning av pasienter til annet sykehus når ventetida på undersøkelse/behandling ikke kan gis i tide.

AVVIK 3

Poliklinikken driver ikke systematisk med å ”utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av sosial- og helselovgivningen”.

Dette er avvik fra Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jf Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner;

• Poliklinikken har en seksjonsoverlege. Det er ikke klart hvilken myndighet denne har for styring av poliklinikkens arbeid, eller koordineringen av avdelingen og poliklinikken.
• Driftsdata fra poliklinikken etterspørres i liten grad for å styre aktiviteten i ortopedisk avdeling
• Det ble framlagt eksempel på faglige retningslinjer for medisinskfaglig arbeid på poliklinikken uten at dette er vedtatt på ledelsesnivå.
• Ortopedisk poliklinikk mottar pasienter til undersøkelse uten at det systematisk stilles klare krav til hvilke forundersøkelser fastlegen skal gjøre.
• En stor andel av poliklinikkens pasienter kommer til kontroll etter behandling ved avdelingen. Omfanget av denne aktiviteten i relasjon til undersøkelse av nyhenviste pasienter er diskutert. Men det er ingen vedtatte retningslinjer for hvordan Ortopedisk avdeling skal gjennomføre kontroller uten at dette går utover nyhenviste pasienters rett til helsehjelp.
• Det er ikke klart hvem som skal sørge for at pasienter henvises til poliklinikken på Troms militære sykehus slik at kapasiteten for ortopediske tjenester utnyttes fullt ut.

Øvrige observasjoner;

• Pasienter som har ventet mer enn 6 mnd på time, tilskrives med spørsmål om de fremdeles ønsker å stå på ventelisten
• Det er også gjort tiltak for spørre pasienter som har lang ventetid om disse vil henvises til annet sykehus

5.3.1 Føring av venteliste

Det vises til avvik 2.

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Det gis informasjon om fritt sykehusvalg i brev til pasientene om resultatet av vurderingen av henvisningen.
• Det gis hjelp til pasienter som vil henvises til annet sykehus.

5.3.3 Avvisning av pasienter som ”utøver retten til fritt sykehusvalg”

• Poliklinikken har relativt lang ventetid og opplever sjelden at pasienter aktivt søker seg til dit fra andre deler av landet
• Henvisninger av pasienter fra lokalsykehusområder som har nødvendig ortopedisk kompetanse, blir returnert til he3nvisende lege med nødvendig informasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

• Rådgiver Jorun Støvne Pettersen
• Seniorrådgiver Per Dagfinn Balsvik