INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen fikk inntrykk av at fengselshelsetjenesten fungerte godt. Det var en gjennomført restriktiv holdning til forskrivning av vanedannende legemidler til pasienter, noe vi ser på som meget positivt.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: internkontrollsystem, legemiddelbruk, medikamentoppbevaring og -utdeling, taushetsplikt, journalføring og -oppbevaring og samarbeid med andrelinjetjenesten.

Det ble funnet sju avvik: 1. Det manglet plan for etablering av internkontrollsystem. 2. Nøkkel til medisinkjøleskapet står i låsen. 3. Det var for mange nøkler til medisinskapet. 4. Utdeling av legemidler skjer ikke slik at det sikres at rett pasient får medisinen. 5. Det var ikke gitt skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre medisinutdeling og hvilken opplæring de må ha, leges medhjelper var ikke skriftlig delegert myndighet til utdeling av medikamenter og hadde heller ikke fått opplæring i medikamenthåndtering. Lege signerte ikke medisinkardex. 6. Papirjournaler ble ikke oppbevart betryggende. 7.Journalopplysninger på EDB var ikke skjermet for innsyn fra annet helsepersonell enn den som hadde ført inn i journal.

Fylkeslegen fant grunnlag for følgende merknader: Medisiner bestilles ikke til den enkelte pasient, men til fengselet. Det har ikke vært tatt opp som tema hva det innebærer at leges medhjelper har taushetsplikt.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved fengselshelsetjenesten i Bodø kretsfengsel den 02.11.99. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• internkontrollsystem
• legemiddelbruk
• medikamentoppbevaring og -utdeling
• taushetsplikt
• journalføring og -oppbevaring
• samarbeid med andrelinjetjenesten

Den reviderte virksomheten er en deltjeneste under kommunehelsetjenesten i Bodø kommune. Det er ansatt en sykepleier i 80 % stilling, to leger som har 5 timer pr. uke hver og fysioterapeut som hadde 4 timer pr. uke.

• lov av 30.03.84 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov av 19.11.82 om helsetjenesten i kommunene
• lov av 13.06.80 om leger
• forskrift av 17.03.89 om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten
• faglig veileder for fengselshelsetjenesten IK 3/87

Korrespondanse mellom fengselshelsetjenesten i Bodø kretsfengsel og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 27.01.99 med varsel om tilsyn 25.05.99.
• Fylkeslegens brev av 22.03.99 med varsel om at tilsynet måtte utsettes.
• Fylkeslegens brev av 28.09.99 med varsel om at tilsyn 02.11.99.
• Oversendelse av 13.10.99 fra Bodø kommune, fengselshelsetjenesten.
• Fylkeslegens brev av 20.10.99 med program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 02.11.99

Sluttmøte ble avholdt: 02.11.99

Intervjuer

Fem personer ble intervjuet; tilsynslege Laila Herstad, psykiatrisk sykepleier Karin Angelsen, fengselsbetjent Kenneth Jansson, fengselsinspektør Raymond Trondsen og kommunaldirektørens stedfortreder Ragnhild Skålbones.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Kontroll av journaloppbevaring og -føring.
Kontroll av hvordan medikamenter ble oppbevart.

Det er ikke etablert eller planlagt etablert internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd.

I følge nevnte lovkrav skal enhver som yter helsetjeneste etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for av virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forventes ikke at systemet er på plass før ved utgangen av år 2000, men planarbeidet var forutsatt påbegynt alt i 1996.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Fylkeslegen ba før tilsynet om å få tilsendt plan- for fengselshelsetjenesten og internkontrollsystem, eller delelementer til et slikt system herunder bl.a. organisasjonskart og stillingsbeskrivelser. Dette ble ikke fremlagt. Det ble i intervjuene bekreftet at det ikke var utarbeidet noen plan for fengselshelsetjenesten. Det var ikke prosedyrer for tjenesten og det forelå heller ingen plan for utarbeidelse av et internkontrollsystem. Det ble videre bekreftet at det heller ikke forelå noe organisasjonskart eller formelle ansvarsbeskrivelser, som for eksempel stillingsbeskrivelser, for denne del av helsetjenesten.

Avvik 2

Nøkkel til kjøleskap hvor legemidler oppbevares, står i kjøleskapdøren.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste § 6 pkt. 2.

I henhold til nevnte forskriftsbestemmelse skal legemidler som ikke tåler lagring ved værelsestemperatur, oppbevares i eget låsbart kjøleskap.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Det fremkom i intervju at nøkkelen til kjøleskapet alltid sto i kjøleskapdøren og at døren var ulåst. Dette ble bekreftet ved kontroll av medikamentoppbevaringen.

Avvik 3

Det var fire nøkler til medisinskapet.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten § 6 pkt. 4.

I henhold til forskriften skal det være så få nøkler som mulig til medisinskap.

Avviket er basert på følgende observasjoner: I henhold til intervjuene var det fire nøkler til medisinskapet som alle ble oppbevart i forseglet konvolutt i en ulåst skuff. Fylkeslegen kan ikke se at det var noe praktisk behov for mer enn en nøkkel til dette skapet.

Avvik 4

Utdeling av legemidler skjer slik at den innebærer en økt fare for at det kan skje feil ved utdeling til pasient.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste § 8 pkt. 2.

I følge forskriften skal man ved utdeling av legemidler sikre at de blir gitt til rett pasient.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Det ble i intervju forklart at det ved legemiddelutdeling var involvert tre personer; sykepleier som la forskrevet legemiddel i dosett, fengselsbetjent som la medikamentene over fra dosett til medisinglass som ble satt på brett for hver avdeling, og fengselsbetjent ved hver avdeling som delte ut medikamentene. Hver av de tre enkeltoperasjonene ble ikke dobbeltsjekket av en annen person. Ved slik gjennomføring av legemiddelutdelingen øker faren for at det kan bli gjort feil slik at medisin ikke blir gitt til rett pasient.

Avvik 5

Det forelå ikke skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre legemiddelutdeling og hvilken opplæring de skal ha. Den enkelte fengselsbetjent var ikke delegert slik myndighet fra lege og hadde ikke fått opplæring i legemiddelhåndtering. Lege signerte ikke medisinkardex.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrifter om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste § 8 pkt. 4.

I henhold til nevnte forskriftskrav kan lege unntaksvis delegere til andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier å dele ut medisiner. Men før slik myndighet gis skal det foreligge skriftlige retningslinjer for tjenesten om hvem som kan utføre dette arbeidet og hvilken opplæring de må ha i legemiddelhåndtering. I henhold til merknadene til bestemmelsen er det også en forutsetning for at kravene om fortegnelse over utdeling av legemidler er oppfylt, at lege signerer legemiddelantegningen i kardex.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Fylkeslegen ba før tilsynet om å få tilsendt skriftlige rutiner vedrørende delegert myndighet for utdeling av legemidler. Dette kunne ikke fremskaffes. I henhold til intervjuene var ingen av de anførte forskriftskravene oppfylte ved den reviderte virksomheten.

Avvik 6

Eldre journalkort ble oppbevart i skuffer som ikke kunne låses.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrifter om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 14.

I henhold til nevnte bestemmelse skal journaler oppbevares betryggende både ved bruk og arkivering slik at uvedkommende ikke får adgang til å gjøre seg kjent med dem.

Avviket er basert på følgende observasjoner : Eldre journalkort var samlet i skuffer som ikke kunne låses. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av journaloppbevaringen.

Avvik 7

Leger, psykolog og sykepleier har alle adgang til de journalopplysninger som er lagt inn på EDB.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrifter om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 10, 2. ledd.

I følge forskriften skal journalen ikke være tilgjengelig for andre av tjenestens personer eller i større utstrekning enn nødvendig av hensyn til behandling og pleie av pasienten.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Det ble i intervju forklart at EDB-journalsystemet ikke var innrettet slik at det enkelte helsepersonells føring i pasientjournal kunne skjermes mot de andres innsyn i de tilfeller slikt innsyn ikke var nødvendig av hensyn til behandling av pasienten eller pasienten måtte ønske dette. Dette ble bekreftet ved kontroll av EDB-journalsystemet. Dette ble bekreftet ved demonstrasjon av hvordan EDB-journalsystemet fungerte.

Merknad 1

I henhold til forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste § 4 pkt. 3 skal rekvirering av reseptpliktige legemidler til en deltjeneste som fengselshelsetjenesten, normalt skje ved forskrivning til den enkelte pasient. Av økonomiske grunner blir slike legemidler rekvirert til Bodø kretsfengsel. Fylkeslegen ber imidlertid helsetjenesten se på hvorvidt det i større grad er praktisk mulig å rekvirere til den enkelte pasient.

Merknad 2

Etter Fylkeslegen mening fordrer fengselsbetjentenes rolle som leges medhjelper ved medisinutdeling, en meget klar bevissthet på den taushetsplikt de har i denne egenskap.

Dette var ikke tatt opp som tema ved helsetjenesten, noe som med fordel kunne vært gjort med tanke på bevisstgjøring av hva taushetsplikten innebærer.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
ass.fylkeslege Eli Løkken, revisjonsleder
underdirektør Solveig Mollnes, revisor
farm. rådgiver Anne Sagabråten, observatør, Helsetilsynet