INNHOLD

Sammendrag

Legetjenesten var meget lett tilgjengelig for innsatte som hadde slikt behov. Det var en restriktiv holdning til forskrivning av vanedannende legemidler til pasienter, noe Fylkeslegen ser på som meget positivt.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: internkontrollsystem, legemiddelbruk, medikamentoppbevaring og –utdeling, taushetsplikt, journalføring og –oppbevaring og samarbeid med andrelinjetjenesten.

Det ble funnet fem avvik. 1. Manglende plan for etablering av internkontrollsystem. 2. Det forelå ikke skriftlige retningslinjer for rutinene vedrørende medisinskaps- og medisinromsnøklene, det forelå ikke skriftlig fullmakt til de fengselsbetjenter som hadde nøkler til medisinskapet, medisinskapene var ikke tilstrekkelig store og i medisinskapene ble det også oppbevart annet enn legemidler. 3. Det var ikke gitt skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre medisinutdeling og hvilken opplæring de må ha, leges medhjelper var ikke delegert myndighet til utdeling av medikamenter og hadde heller ikke fått opplæring i medikamenthåndtering. 4. Det ble ikke ført journal for hver pasient. 5. Journalene ble oppbevart slik at andre enn helsepersonell hadde adgang til dem.

Fylkeslegen fant grunnlag for følgende merknader: Medisiner bestilles ikke til den enkelte pasient, men til fengselet. Det har ikke vært tatt opp som tema ved fengselshelsetjenesten hva det innebærer at leges medhjelper har taushetsplikt.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved fengselshelsetjenesten i Mosjøen hjelpefengsel den 04.11.99. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• internkontrollsystem
• legemiddelbruk
• medikamentoppbevaring og –utdeling
• taushetsplikt
• journalføring og –oppbevaring
• samarbeid med andrelinjetjenesten

Den reviderte virksomheten er en deltjeneste under kommunehelsetjenesten i Vefsn kommune. En kommunelege er fengselslege og yter den legetjenesten de innsatte har behov for. Han har kontortid ved fengselet en dag i uken.

• lov av 30.03.84 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov av 19.11.82 om helsetjenesten i kommunene
• lov av 13.06.80 om leger
• forskrift av 17.03.89 om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten
• faglig veileder for fengselshelsetjenesten IK 3/87

Korrespondanse mellom Vefsn kommune og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 27.01.99 med varsel om tilsyn 25.05.99.
• Fylkeslegens brev av 22.03.99 med varsel om at tilsynet måtte utsettes.
• Fylkeslegens brev av 28.09.99 med varsel om at tilsyn 04.11.99.
• Oversendelse av 25.10.99 fra Vefsn kommune.
• Fylkeslegens brev av 28.10.99 med program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 04.11.99

Sluttmøte ble avholdt: 04.11.99

Intervjuer

Fire personer ble intervjuet; fengselslege Håkan Degerth, helse- og sosialsjef John-Arvid Heggen, fengselsbetjent Knut Roar Grande og fengselsinspektør Johan Svendsen.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført
Kontroll av journaloppbevaring og –føring.
Kontroll av hvordan medikamenter ble oppbevart.

Avvik 1

Det er ikke etablert eller planlagt etablert internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd.

I følge nevnte lovkrav skal enhver som yter helsetjeneste etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for av virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forventes ikke at systemet er på plass før ved utgangen av år 2000, men planarbeidet var forutsatt påbegynt alt i 1996.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Fylkeslegen ba før tilsynet om å få tilsendt plan- for fengselshelsetjenesten og internkontrollsystem, eller delelementer til et slikt system herunder bl.a. organisasjonskart og stillingsbeskrivelser. Det etterspurte ble ikke fremlagt. Det ble i intervjuene bekreftet at det ikke var utarbeidet noen plan for fengselshelsetjenesten. Det var ikke utarbeidet prosedyrer for tjenesten og det forelå heller ingen plan for utarbeidelse av et internkontrollsystem. Det ble videre bekreftet at det heller ikke forelå noe organisasjonskart eller formelle ansvarsbeskrivelser, som for eksempel stillingsbeskrivelser, for denne del av helsetjenesten.

Det er ikke laget skriftlige retningslinjer for rutinene vedrørende medisinskapsnøklene og det er ikke gitt skriftlig fullmakt til de fengselsansatte som hadde nøkler til medisinskapene når de er på vakt. Medisinskapene var ikke tilstrekkelig store og i skapene ble det også oppbevart annet enn legemidler.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste § 6 pkt. 4 -6.

I henhold til forskriften skal det settes opp skriftlige retningslinjer for rutinene vedrørende medisinskapsnøklene og det skal gis skriftlig fullmakt dersom det er andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier som har slike nøkler. Medisinskapene skal være tilstrekkelig store til at medisiner kan oppbevares oversiktlig og det skal bare oppbevares legemidler i dem.

Avviket er basert på følgende observasjoner: I henhold til intervjuene var ingen av de nevnte forskriftskrav overholdt. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av medisinoppbevaringen. Medisinskapene var for små til at det var mulig å gjennomføre en ryddig oppbevaring av legemidlene også hvis man tok ut det som ikke er legemidler og derfor ikke skal oppbevares der.

Avvik 3

Det forelå ikke skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre legemiddelutdeling og hvilken opplæring de skal ha. Den enkelte fengselsansatte var ikke delegert slik myndighet fra lege og hadde ikke fått noen opplæring i legemiddelhåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrifter om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste § 8 pkt. 5.

I henhold til nevnte forskriftskrav kan lege unntaksvis delegere til andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier å dele ut medisiner. Men før slik myndighet gis skal det foreligge skriftlige retningslinjer for tjenesten angående hvem som kan utføre dette arbeidet og hvilken opplæring de må ha.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Fylkeslegen ba før tilsynet om å få tilsendt skriftlige rutiner vedrørende delegert myndighet for utdeling av legemidler. Dette ble ikke oversendt. Det ble i intervjuene bekreftet at ingen av de anførte forskriftskravene var oppfylte.

Avvik 4

Det ble ikke ført journal for hver pasient.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrifter om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 5, 1. ledd.

I henhold til nevnte bestemmelse skal det føres egen journal på hver pasient.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Det ble i intervju forklart at det ble ført journalnotat fortløpende på samme ark for de pasienter som var til konsultasjon hos legen. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av journalene.

Avvik 5

Journalene ble oppbevart slik at andre enn helsepersonell hadde adgang til dem.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrifter om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 14.

I følge forskriften skal journalene oppbevares betryggende både ved bruk og arkivering, og slik at uvedkommende ikke får adgang til å gjøre seg kjent med dem.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Det ble i intervju forklart at nyere pasientjournaler ble oppbevart i perm i medisinskapet, et skap som vakthavende fengselsbetjent hadde nøkkel til. Gamle journalopplysninger ble oppbevart i et skap på fengselsinspektørens kontor. Dette skapet hadde fengselsinspektøren nøkkel til. Det som fremkom i intervju ble bekreftet ved gjennomgang av hvordan journaler ble oppbevart.

Merknad 1

I henhold til forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste § 4 pkt. 3 skal rekvirering av reseptpliktige legemidler til en deltjeneste som fengselshelsetjenesten, normalt skje ved forskrivning til den enkelte pasient. Av økonomiske grunner blir slike legemidler rekvirert til fengselet. Fylkeslegen ber imidlertid helsetjenesten se på hvorvidt det i større grad er mulig å rekvirere til den enkelte pasient.

Merknad 2

Etter Fylkeslegen mening fordrer fengselsbetjentenes rolle som leges medhjelper ved medisinutdeling en meget klar bevissthet på den taushetsplikt de har i denne egenskap.

Dette var ikke tatt opp som tema ved helsetjenesten, noe som med fordel kunne vært gjort med tanke på bevisstgjøring av hva taushetsplikten innebærer.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
ass.fylkeslege Eli Løkken, revisjonsleder
underdirektør Solveig Mollnes, revisor