INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder: internkontroll, journalføring og –oppbevaring, ventetidsgarantiordningen.

Fylkeslegen fant sju avvik:

• Det var ikke utarbeidet et internkontrollsystem og det forelå ingen plan for slik utarbeidelse innen 31.12.2000.
• Det var ikke utarbeidet stillingsinstrukser.
• Det manglet godkjent organisasjonsplan.
• Det kan gå lang tid før diktert journalnotat skrives og legges i journal.
• Det ble ikke ført journalnotat ved telefonhenvendelser vedrørende person som ikke er registrert som pasient ved poliklinikken.
• Den EDB-lagrede ventelisten inneholdt bare noen av de pasientnavnene som skulle stå der, og noen av de navnene som sto der hørte ikke hjemme på listen.
• Pasient og henvisende lege ble ikke informert om pasientens garantistatus.

Fylkeslegen fant grunnlag for en merknad:

1. Pasientjournaler oppbevares i noen tilfeller nedlåst på behandlers kontor.

Dato: 05.01.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon den 22.11.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Internkontrollsystem
• Journalføring og –oppbevaring
• Ventetidsgarantien

Den reviderte virksomheten er Voksenpsykiatrisk poliklinikk ved Narvik sykehus. Den har 6 fagstillinger og 1 1/2 merkantile stillinger.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov om sykehus m.v.
• lov om psykisk helsevern
• forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen det psykiske helsevern
• forskrift om ventetidsgarantien
• forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 13.01.2000 med varsel om tilsyn.
• Fylkeslegens brev av 06.11.2000 til VOP
• Oversendelse av 14.11.2000 fra VOP med organisasjonskart og personaloversikt.
• Fylkeslegens brev av 14.11.2000 med program for tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Ingen.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 22.11.2000

Sluttmøte ble avholdt: 22.11.2000

Intervjuer
- sekretær Randi Dalbu (intervjuet 21.11.2000)
- psykolog Maria Schmidt
- ass.lege Lise Lotte Elvemo
- avd.overlege Kjell Viggo Samuelsen
- sjefpsykolog Lars Hansson

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Kontroll av journalføring, herunder gjennomgang av 6 avsluttede pasientjournaler og 6 nyopprettede pasientjournaler.
- Kontroll av journaloppbevaring.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der Fylkeslegens observasjoner ble presentert.

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1: Det var ikke utarbeidet et internkontrollsystem og det forelå ingen plan for slik utarbeidelse innen 31.12.2000.

Avvik fra følgende myndighetskrav: lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd.

I følge nevnte lovkrav skal enhver som yter helsetjeneste etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forventes at systemet er på plass ved utgangen av år 2000 og at plan for fullføring av dette arbeidet foreligger og viser at så vil være gjort.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte.

Avvik 2: Det var ikke utarbeidet stillingsinstrukser.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen det psykiske helsevern § 3-3, jf lov om psykisk helsevern. Her heter det at institusjonens eier skal sørge for at det blir utarbeidet og godkjent instrukser som fastsetter ansvars- og funksjonsområde for den økonomisk/administrative ledelse, fagmedisinske ledelse og de øvrige styringsorganer og de forskjellige stillingskategorier ved institusjonen.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte.

Avvik 3: Det manglet godkjent organisasjonsplan for poliklinikken. Udatert organisasjonskart oversendt av områdeleder Harald Loiro, kjente de intervjuede ikke til.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen det psykiske helsevern § 3-2. Her heter det at for hver institusjon skal det foreligge en organisasjonsplan godkjent av eieren. Planen skal vise hvordan institusjonen administrativt er bygd opp, hvem som har det faglig medisinske ansvar og hvordan funksjonsdelingen mellom de ulike faggrupper er organisert.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte.

Avvik 4: Det kan gå lang tid før diktert journalnotat skrives og legges i journal.

Avvik fra følgende myndighetskrav: journalforskriften § 6, 2. ledd. Her heter det at journal skal føres fortløpende.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte.

Avvik 5: Det ble ikke ført journalnotat på telefonhenvendelser vedrørende personer som ikke er registrert som pasienter ved poliklinikken.

Avvik fra følgende myndighetskrav: journalforskriften §§ 5 og 6 hvor det heter at det skal føres journal for hver pasient og at den skal gi så riktige og tilstrekkelige opplysninger som mulig om pasienten og forhold av betydning for den hjelp han/hun trenger.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: intervju med ansatte.

Avvik 6: Den EDB-lagrede ventelisten inneholdt bare noen av de pasientnavnene som skulle stå der, og noen av de navnene som sto der hørte ikke hjemme på listen.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ventetidsgaranti §§ 3 og 4 hvor det heter at det skal føres EDB-lagret register med ordnede opplysninger om pasienter som venter på undersøkelse eller behandling og det skal fremgå av listen om pasienten faller inn under behandlingsgaranti.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte og gjennomgang av fremlagt venteliste.

Avvik 7: Pasient og henvisende lege ble ikke informert om pasientens garantistatus.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ventetidsgaranti § 7, 2. ledd hvor det heter at pasient og henvisende lege umiddelbart skal orienteres om utfallet av vurderingen av pasienten i henhold til forskriftens § 7, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte og gjennomgang av brev som ble sendt til pasient og lege etter at vurdering av henvisning var gjennomført, i fremlagte pasientjournaler.

Merknad 1: I følge intervju med ansatte forekommer det at pasientjournaler oppbevares nedlåst på den enkelte behandlers kontor, og ikke i arkivet.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Torunn Alveng og
underdirektør Solveig Mollnes