INNHOLD

Sammendrag

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder: internkontroll, journalføring og –oppbevaring, ventetidsgarantiordningen.

Fylkeslegen fant ni avvik:

• Det var ikke utarbeidet et internkontrollsystem og det forelå ingen plan for slik utarbeidelse innen 31.12.2000.
• Det var ikke utarbeidet stillingsinstrukser.
• Det fremgikk ikke av fremlagte organisasjonsplan hvorvidt den var godkjent av eieren, hvordan institusjonen administrativt var bygget opp, hvem som hadde det medisinsk faglige ansvaret og hvordan funksjonsfordelingen mellom de ulike faggrupper var organisert.
• Det ble ikke alltid ført diagnose i pasientjournal.
• Det ble ikke ført journalnotat på telefonhenvendelser vedrørende personer som ikke er registrert som pasienter ved poliklinikken.
• Det ble ikke alltid sendt epikrise til henvisende instans.
• Det fremgikk ikke av ventelisten hvorvidt pasienten hadde behandlingsgaranti.
• En stor andel av pasientene strykes av ventelisten før behandling starter.
• Pasient og henvisende lege ble ikke informert om pasientens garantistatus.

Fylkeslegen fant grunnlag for en merknad:

1. Det var ved poliklinikken ikke rutiner som sikrer regelmessig uttak av datajournal til pasientens papirjournal.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon den 21.11.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

Internkontrollsystem
• Journalføring og –oppbevaring
• Ventetidsgarantien

2. Beskrivelse av virksomheten

Den reviderte virksomheten er barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ved Narvik sykehus. Den har 7 fagstillinger og 1/2 merkantil stilling.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov om sykehus m.v.
• lov om psykisk helsevern
• forskrift om ansvarsforhold mv i institusjoner innen det psykiske helsevern
• forskrift om ventetidsgarantien
• forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• forskrift for drift av barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 13.01.2000 med varsel om tilsyn.
• Brev av 24.01.2000 fra BUP vedrørende kontaktperson.
• Oversendelse av 24.10.2000 fra BUP, med organisasjonskart, informasjon om arbeidet med internkontrollsystem samt personalplan.
• Fylkeslegens brev av 13.11.2000 med program for tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Referat fra evaluerings- og planleggingsdag 15.12.99

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 21.11.2000

Sluttmøte ble avholdt: 21.11.2000

Intervjuer
- sosialpedagog Bjørg T. Kristiansen
- sekretær Hilde Harr
- sekretær Randi Dalbu
- sjefpsykolog Odd Kalvik
- daglig leder Arne Haugstad

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Kontroll av journalføring, herunder gjennomgang av 6 avsluttede pasientjournaler og 6 nyopprettede pasientjournaler.
- Kontroll av journaloppbevaring.
- Gjennomgang av utarbeidede bidrag til et internkontrollsystem.
- Kontroll av brev som går ut til pasient etter vurdering i henhold til ventetidsgarantiforskriften, i 12 tilfeldig valgte pasientjournaler.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der Fylkeslegens observasjoner ble presentert:

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1: Det var ikke utarbeidet et internkontrollsystem og det forelå ingen plan for slik utarbeidelse innen 31.12.2000.

Avvik fra følgende myndighetskrav: lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd.

I følge nevnte lovkrav skal enhver som yter helsetjeneste etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forventes at systemet er på plass ved utgangen av år 2000 og at plan for fullføring av dette arbeidet foreligger og viser at så vil være gjort.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte, gjennomgang av tilsendt dokumentunderlag.

Avvik 2: Det var ikke utarbeidet stillingsinstrukser for de ulike stillingskategorier ved poliklinikken.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen psykisk helsevern § 3-3, jf lov om psykisk helsevern.

Her heter det at institusjonens eier skal sørge for at det blir utarbeidet og godkjent instrukser som fastsetter ansvars- og funksjonsområde for den økonomisk/administrative ledelse, fagmedisinske ledelse og de øvrige styringsorganer og de forskjellige stillingskategorier ved institusjonen.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte og gjennomgang av tilsendt dokumentunderlag.

Avvik 3: Det framgikk ikke av fremlagte organisasjonsplan hvorvidt den var godkjent av eieren, hvordan institusjonen administrativt var bygget opp, hvem som hadde det medisinsk faglige ansvar og hvordan funksjonsfordelingen mellom de ulike faggrupper var organisert.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ansvarsforhold mv i institusjoner innen det psykiske helsevern § 3-2. Her heter det at det for hver institusjon skal foreligge en organisasjonsplan godkjent av eieren. Planen skal vise hvordan institusjonen administrativt er bygget opp, hvem som har det faglig medisinske ansvar og hvordan funksjonsfordelingen mellom de ulike faggrupper er organisert.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervju med ansatte og fremlagt organisasjonsplan.

Avvik 4: Det ble ikke alltid ført diagnose i pasientjournal.

Avvik fra følgende myndighetskrav: journalforskriften § 7, 1. ledd pkt. 3, hvor det heter at en journal minst skal inneholde diagnose og endringer i denne.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte, gjennomgang av 12 tilfeldig utvalgte pasientjournaler.

Avvik 5: Det ble ikke ført journalnotat på telefonhenvendelser vedrørende personer som ikke er registrert som pasienter ved poliklinikken.

Avvik fra følgende myndighetskrav: journalforskriften §§ 5 og 6 hvor det heter at det skal føres journal for hver pasient og at den skal gi så riktige og tilstrekkelige opplysninger som mulig om pasienten og forhold av betydning for den hjelp han/hun trenger.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: intervju med ansatte.

Avvik 6: Det ble ikke alltid sendt epikrise til henvisende instans.

Avvik fra følgende myndighetskrav: journalforskriftens § 7, 4. ledd. Det fremgår her at ved utskrivning skal sammendrag av journalen, epikrise, sendes den lege som har henvist pasienten.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte, gjennomgang av 12 tilfeldig utvalgte journaler.

Avvik 7: Det fremgikk ikke av ventelisten hvorvidt pasienten hadde behandlingsgaranti.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ventetidsgaranti § 4 hvor det heter at det skal fremgå av denne listen om pasienten faller inn under behandlingsgaranti.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervju med ansatte.

Avvik 8: En stor andel av pasientene strykes av ventelisten før behandling starter.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ventetidsgaranti § 5 hvor det heter at strykning fra denne listen skal skje den dato behandlingen starter.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervju med anstatte.

Avvik 9: Pasient/pårørende og henvisende lege ble ikke informert om pasientens garantistatus.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ventetidsgaranti § 7, 2. ledd hvor det heter at pasient og henvisende lege umiddelbart skal orienteres om utfallet av vurderingen av pasienten i henhold til forskriftens § 7, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte, gjennomgang av 12 tilfeldig utvalgte pasientjournaler.

Merknad 1: Det fremkom i intervju med ansatte at det ved poliklinikken ikke var rutiner som sikrer regelmessig uttak av datajournal til pasientens papirjournal.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Torunn Alveng og
underdirektør Solveig Mollnes.
Ass. fylkeslege Eli Løkken deltok som observatør under tilsynet.