INNHOLD

Sammendrag

Det er ved revisjon ikke påvist avvik, men det er gitt 4 merknader.

Kvalitetsutvalget (KU) er formelt etablert i samsvar med sykehusloven § 18 b og Helsetilsynets retningslinjer. KU har bred sammensetning og rapporterer til sykehusdirektøren. Et helhetlig internkontrollsystem for helsefaglig virksomhet er ikke opprettet, men de viktigste elementer som gjelder KU og avviksbehandling er ivaretatt.

Meldeplikt til eksterne instanser ivaretas som fastsatt i rundskriv IK 2453 ("Meldeplakaten") fra Statens helsetilsyn. Det er imidlertid ikke nærmere beskrevet hva som utover dette skal meldes internt. Meldevei internt er ikke fastsatt skriftlig. Det er lav meldeterskel og aktiv avviksbehandling på avdelingsnivå.

Avvikserfaringer har vært brukt aktivt som grunnlag for utarbeidelse av nye prosedyrer. Til tross for hyppig møtefrekvens ifg møteplanen kan det gå lang tid før KU gir tilbakmelding til avdelingsnivået. Avdelingsoverlegen er ansvarlig for oppfølging av tilbakemeldinger fra KU. Dette skjer bl.a. ved aktiv behandling i møtefora i avdelingen.

Dato:

1. Innledning

Foreløpig rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Narvik sykehus den 5. mai 2000. Revisjonsperioden regnes fra revisjonsvarsel ble utsendt den 05.01.2000 til endelig rapport foreligger. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet år 2000 og som en del av Helsetilsynets felles tilsyn med avviksbehandling og kvalitetsutvalg i sykehus. Fylkeslegen har avgrenset tilsynet på avdelingsnivå til medisinsk sengepost.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Narvik sykehus er lokalsykehus for Ofoten og tre kommuner i Sør-Troms (Salangen, Lavangen og Gratangen). Befolkningsgrunnlag: ca 33.000. Antall kommuner: 8. Sykehuset har totalt 71 senger, herav kirurgi 26, indremedisin 33 og føde/gynekologi 12. Antall årsverk somatikk var 276 i 1998 ifg. Samdata. Ofoten psykiatriske senter er organisert som en avdeling av Narvik sykehus.

Avdelingsoverlegen ved kirurgisk virksomhetsområde er leder av KU. Øvrige medlemmer er avdelingsoverlegen ved medisinsk virksomhetsområde, avdelingsoverlegen ved psykiatrisk virksomhetsområde, hygienesykepleier, driftssjef, brukerrepresentant, hovedverneombud og representant fra administrasjonen (sekretærfunksjon). KU rapporterer til sykehusets direktør. Det er også møter mellom direktøren og KU`s leder. KU har planlagt møter hver 14.dag i år 2000.

Sykehusets egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Beskrivelse av sykehusets kvalitetssystem (basisdokument).
• Mandat for KU, datert 2.3.99.
• Liste over medlemmer i KU.
• Møteplan for år 2000.
• Referat fra KU`s møter i 1999: 12.3. - 9.4. - 9.7. -1.9. -13.10. - 27.10.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 5.1.2000 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn
• Brev fra Narvik sykehus av 28.2.2000 m/vedlegg.
• Brev av 14.4.2000 fra Fylkeslegen med utsendelse av program.

Revisjonsvarsel ble utsendt 5.1.2000.

Åpningsmøte ble avholdt den 5.5.2000.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet den 5.5.2000.

Verifikasjoner

• Referat fra KU-møter 15.3. og 12.4.2000 gjennomgått.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført på medisinsk avdeling:

• Helsetilsynets meldeskjema om skade, uhell og nestenuhell (IK-2448) var lett tilgjengelig på sengeposten.
• Avviksmeldinger skrevet på sengeposten ble gjennomgått.
• Prosedyrehåndbok for avdelingen var lett tilgjengelig.

Sluttmøte ble avholdt den 5.5.2000.

Det ble ikke påvist avvik på noen av de reviderte områder, men det ble gitt 4 merknader.

OMRÅDE 1

Kvalitetsutvalget er formelt etablert i samsvar med sykehusloven § 18 b og Helsetilsynets retningslinjer. KU har bred sammensetning og rapporterer til sykehusdirektøren.

Merknad 1.1.

Viktige deler av internkontrollsystemet som gjelder KU og avviksbehandling er ivaretatt. Et helhetlig internkontrollsystem for ivaretagelse av helselovgivningens krav foreligger ikke.

• Mandat for KU foreligger, men er ikke en del av internkontrollsystemet.
• I basisdokumentet er KU ikke nevnt i forhold til virksomhetens kvalitetsarbeid.
• Det foreligger prosedyreperm for medisinsk virksomhetsområde, men det er ingen formell tilknytning mellom denne og basisdokumentet.
• Det foreligger ingen felles prosedyremal for medisinsk-faglig virksomhet.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 krever at enhver som yter helsetjenester skal etablere internkontrollsystem og føre kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Merknad 1.2.

KU er lite synlig i sykehuset. Sammensetning og arbeidsoppgaver er lite kjent.

Opplysninger gitt under intervju.

Det er en forutsetning at KU er godt kjent blant de ansatte for at retningslinjenes krav skal være oppfylt tilfredsstillende (pådriverfunksjon mv).

OMRÅDE 2

Meldeplikt til eksterne instanser ivaretas ifg rundskriv IK 2453 ("Meldeplakaten") fra Statens helsetilsyn. Det er lav meldeterskel, med vektlegging av åpen / "avdramatiserende" holdning, og aktiv avviksbehandling på ledernivå i avdelingen.

Merknad 2.1.

Skriftlig prosedyre for medisinsk-faglig virksomhet (ivaretagelse av helselovgivningens krav) med nærmere retningslinjer for hvilke hendelser som skal meldes internt foreligger ikke. Meldevei er heller ikke beskrevet.

OMRÅDE 3

Avvikserfaringer har vært brukt aktivt som grunnlag for utarbeidelse av nye prosedyrer.

Avdelingsoverlegen er ansvarlig for oppfølging av tilbakemeldinger fra KU. Dette skjer bl.a. ved aktiv behandling i møtefora i avdelingen.

Merknad 3.1.

Til tross for hyppig møtefrekvens ifg møteplanen kan det gå lang tid før KU gir tilbakmelding til avdelingsnivået.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Anm.:

Antje Boeckmann møtte til intervju på meget kort varsel for Sverre Njålla som hadde forfall.

Fra fylkeslegen deltok:
Kai Brynjar Hagen assisterende fylkeslege/revisjonsleder
Bente Lunde fylkessykepleier/revisor