INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, skal det fokuseres spesielt på:

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Revisjonen avdekket 4 avvik fra Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner. Fylkeslegen har i tillegg 4 anmerkninger.

Narvik Sykehus har ikke et fullstendig infeksjonskontrollprogram og de har heller ikke hygienesykepleier, noe som er avvik fra krav i forskriften.

Som merknad vil Fylkeslegen påpeke at smittevernkoordinerende lege ikke har stillingsbeskrivelse og heller ikke har noen angivelse av tidsbruk på arbeidet som smittevernkoordinerende lege. Det ble også observert dårlig dokumentstyring ved at flere utgaver av samme dokument fantes på post uten at man visste hvilke som var det gjeldende, noe som påpekes som merknad.

Det er et avvik at Narvik Sykehus ikke har "MRSA- prosedyre" eller prosedyre for mottak av pasienter fra sykehus utenfor Norden

Videre påpeker Fylkeslegen ved en merknad at Kirurgisk avdeling ikke har skriftlig nedfelte rutiner for hvilke pasienter som ikke skal ligge på korridor

Det er også et avvik at håndhygieneprosedyren ved Narvik sykehus etterleves i varierende grad.

God håndhygiene er avhengig av at forholdene i avdelingen er lagt til rette for dette. Fylkeslegen påpeker ved merknad at det ble observert dårlig vedlikehold av vasker og at det også manglet mulighet for spritvask som alternativ til vanlig håndvask.

Dato: 10.11.1999

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, er det fokusert spesielt på:

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

2. Beskrivelse av virksomheten

Narvik sykehus har en hygienekomite med fem medlemmer og denne har internt fordelt ansvaret for å utarbeide et infeksjonskontrollprogram. Arbeidet er planlagt ferdig i løpet av 1999.


3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. Mars 1984
• Lov om sykehus m.v. av 19. Juni 1969
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 5. August 1994
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner av 5. Juli 1996
• IK 2532 "Smittevernloven veileder"
• IK 2896 "Råd for anvendelse av smittevernloven § 3-3"

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Innholdsfortegnelse (en side) – infeksjonskontrollprogram
• Hygieniske retningslinjer for operasjonsavdeling og retningslinjer for hygiene på operasjonsstua
• Organisasjonskart for Narvik Sykehus
• Mandat for Kvalitetsutvalget (sammensetning)
• Smittevernansvarlig lege – navn
• Oversikt over stillinger på kirurgisk avdeling
• Resultat av mikrobiologisk kontroll av luft i operasjonsavdeling
• Rapport kontroll autoklave

Korrespondanse mellom fylkeslegen og den reviderte:

• Brev fra Fylkeslegen i Nordland, datert 29.01.1999, melding om tilsynsbesøk
• Brev fra Narvik Sykehus, datert 04.02.1999, bekrefter dato for tilsyn og kontaktperson ved sykehuset
• Brev fra Fylkeslegen i Nordland, datert 05.03.1999, program for tilsynsbesøk, etterlyser dokumenter fra sykehuset.
• Brev fra Narvik Sykehus, datert 05.03.1999, oppnevner ny kontaktperson, oversender dokumenter.

Åpningsmøte ble avholdt: 17.03.1999 kl. 08.30-08.50
Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Sluttmøte ble avholdt: 17.03.1999 kl. 15.00-15.30

Intervjuer - 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner -

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Håndhygiene – Det ble sett på om avdelingen hadde tilrettelagt forholdene slik at god håndhygiene kunne gjennomføres generelt og i forhold til korridorpasienter spesielt. I avdelingen var det håndvask med nødvendig utstyr for å ivareta god håndhygiene på hvert rom, men ikke i korridoren.
Kontroll av om retningslinjer for håndvask og forholdsregler vedrørende blodsmitte er oppslått på avdelingen - Plakat med oversikt over forholdsregler vedrørende blodsmitte var oppslått på avdelingen, likeså retningslinjer for håndvask.
Kontaktsmitteisolat – Det ble sett etter om avdelingen har forskriftsmessig kontaktsmitteisolat. Avdelingen hadde ikke eget isolat. Ved behov for kontaktsmitteisolat ble pasienten flyttet over til medisinsk avdeling. Isolatet der besto av et enerom med eget toalett og en forgang.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

Infeksjonskontrollprogrammet –
Narvik Sykehus har ikke et eget dokument som beskriver sykehusets infeksjonskontrollprogram. De eksisterende rutiner/prosedyrer sykehuset har, tilfredsstiller ikke minimumskravene til innhold i et infeksjonskontrollprogram.

Narvik sykehus har ikke hygienesykepleier og de som ble intervjuet var heller ikke klar over at sykehuset skal ha det. Smittevernkoordinerende lege har ingen stillingsbeskrivelse og heller ikke noen angivelse av tidsbruk avsatt til arbeidet som smittevernkoordinerende lege.

Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier -

Narvik Sykehus har ikke "MRSA- prosedyre" eller prosedyre for mottak av pasienter fra sykehus utenfor Norden. Under intervjuene kom det fram at mange hadde kunnskap og en felles forståelse av hvilke prosedyrer som må ivaretas overfor denne pasientgruppe.

Narvik Sykehus har ikke skriftlige retningslinjer for pasientgrupper som ikke skal ligge på korridor.

Håndhygiene -
Det foreligger skriftlige retningslinjer for håndhygiene. Disse etterleves i varierende grad. Det er manglende kontroll med etterlevelse av foreliggende prosedyrer.

Ved verifikasjon ble det observert dårlig vedlikehold av vasker og spritvask var ikke tilgjengelig som alternativ til vanlig håndvask.

Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Avvik 1

Narvik Sykehus har ikke et fullstendig infeksjonskontrollprogram.

Avvik fra:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner §2-1 1.ledd jmf. § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Fylkeslegen har ikke fått tilsendt et infeksjonsprogram fra Narvik Sykehus og de rutiner og prosedyrer som sykehuset viste fram under tilsynsbesøket tilfredsstiller ikke minimumskravet i forskriften.

Avvik 2

Narvik sykehus har ikke hygienesykepleier.

Avvik fra:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner §2-3 1.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Fylkeslegen fikk ikke tilsendt informasjon om at sykehuset har tilsatt hygienesykepleier og det kom fram under intervju at sykehuset ikke har tilsatt hygienesykepleier. Det var også mange som under intervju ikke visste at sykehuset skal ha tilsatt hygienesykepleier.

Merknad 1

Smittevernkoordinerende lege har ingen stillingsbeskrivelse og herunder heller ikke noen angivelse av tidsbruk på arbeidet som smittevernkoordinerende lege.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Fylkeslegen har ikke fått tilsendt stillingsbeskrivelse, og det var ingen som under intervju hadde kjennskap til en stillingsbeskrivelse og den kunne ikke fremskaffes på forespørsel.

Merknad 2

Dårlig dokumentstyring.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

På kirurgisk avdeling har man bl.a. en hygieneperm som hygienekomiteen har ansvar for. I denne permen finnes ulike rutiner/prosedyrer i flere utgaver. Gamle utgaver blir værende i permen når nye settes inn, slik at man ikke vet hvilke rutiner som faktisk er gjeldende.

Det finnes flere utgaver av samme perm, uten at man vet hvilke som er den gjeldende.

Område 2: Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier

Smittevern i forbindelse med korridorpasienter skal sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Avvik 1

Narvik Sykehus har ikke "MRSA- prosedyre" eller prosedyre for mottak av pasienter fra sykehus utenfor Norden

Avvik fra:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner §2-2 b)1).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Fylkeslegen fikk ikke tilsendt en slik prosedyre. Under intervju fremkom det ikke kjennskap til en slik prosedyre. Det ble ikke observert en slik prosedyre ved gjennomgang av permer vi ble vist under institusjonsbesøket.

Kirurgisk avdeling har ikke skriftlig nedfelte rutiner for hvilke pasienter som ikke skal ligge på korridor.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Fylkeslegen fikk ikke tilsendt en slik prosedyre. Under intervju fremkom det ikke kjennskap til en slik prosedyre. Det ble ikke observert en slik prosedyre ved gjennomgang av permer vi ble vist under institusjonsbesøket.

Område 3: Håndhygiene

Smittevern i forbindelse med korridorpasienter sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Avvik 1

Retningslinjen for håndhygiene etterleves i varierende grad. Retningslinjen er ikke systematisk implementert og man har ikke noe system for å fange opp manglende etterlevelse.

Avvik fra:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2 b) 2)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Enkelte av personalet kjenner ikke til at det er utarbeidet en retningslinje for håndhygiene. Det mangler system for avviksregistrering og korrigering.

Det ble observert dårlig vedlikehold av vasker. Det ble også observert at personalet mangler mulighet for spritvask som alternativ til vanlig håndvask.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fung. fylkeslege Eli Løkken - revisjonsleder
Rådgiver Ingrid Myklebust – revisor
Fylkessykepleier Bente Lunde – revisor/sekretær