1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3: Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet legevaktens internkontrollsystem, tilgjengelighet til legevakttjenester, opplæring av og kompetanse hos helsepersonellet ved legevakten og hvordan legevakten dokumenterer sin pasientrettede virksomhet.

Hovedkonklusjon:

Bodø kommunale legevakt (BKL) er kommet godt igang med utviklingen av sitt internkontrollsystem; med skriftlige rutiner/prosedyrer på en rekke viktige områder, arbeidsbeskrivelser m.v. Det foreligger imidlertid ikke en plan for arbeidet. Tilgjengeligheten til øyeblikkelig hjelp-tjenester er i legevaktens åpningstid utmerket. Legevakten dokumenterer sin pasientrettede virksomhet tilfredsstillende. Sykepleierne ved BKL gjennomgår en grundig opplæring ved ansettelse.

Revisjonen avdekket 2 avvik og 9 anmerkninger. Avvikene var relatert til manglende plan for internkontrollarbeidet og til at Bodø kommune ikke har etablert medisinsk nødmeldetjeneste.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen vil fremheve det utmerkede kvalitetssikringsarbeidet som er utført og utføres ved Bodø kommunale legevakt. Det er bl.a. etablert en bakvaktordningen som sikrer at annen lege er tilgjengelig dersom vakthavnede lege må reise i sykebesøk, det er spesielt mange pasienter som søker lege e.l. Ved ikke planlagt fravær hos sykepleiere eller leger ved legevakten finnes det klare, skriftlige rutiner for hvem som ansvaret for å skaffe vikar m.m. Det er for legene utviklet enkelte generelle, skriftlige retningslinjer vedrørende legevaktsarbeidet. Opplæringsplanen for nyansatte sykepleierne er eksemplarisk.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom Bodø kommune og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.


4. Omfang

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av:

• plikten til å etablere internkontrollsystem
• befolkningens krav på nødvendige legevakttjenester/ øyeblikkelig hjelp (tilgjengelighet),
• behovet for opplæring og kompetanse
• føring og oppbevaring av pasientdokumentasjon.

Omfanget av revisjonen er nærmere avgrenset i vedlegg 2.

Åpningsmøte 04.09.97

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer, befaring og verifikasjoner 04-05.09.97

9 personer ble intervjuet.

Det ble foretatt befaring ved BKL i forbindelse med verifikasjonene.

3 verifikasjoner ble gjennomført.

Sluttmøte 05.09.97

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Avvik 1

• Virksomheten mangler planer for etablering av internkontrollsystem for legevakten.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Kommentar:

Ifølge nevnte lovbestemmelse skal enhver som yter helsetjeneste etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forventes ikke at systemet er på plass før år 2000, men det er forutsatt at alle virksomheter skulle ha utarbeidet planerfor innføring av internkontroll i egen virksomhet og for sitt kvalitetsutviklingsarbeid innen utgangen av 1996. Det vises til IK-2482, Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Mange av de elementer som hører med i et internkontrollsystem er på plass ved Bodø legevakt (f.eks. noen funksjonsbeskrivelser, instrukser, en del prosedyrer, årsrapporter), men det er ikke utarbeidet en plan for arbeidet med å etablere et internkontrollsystem innen år 2000.

Avvik 2

• Medisinsk nødmeldetjeneste tas ikke hånd om av legevaktsentral oppbygd etter forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.

Avvik fra:

• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 9-2

Kommentar:

Senest innen 1. januar 1995 skulle medisinsk nødmeldetjeneste tas hånd om av legevaktsentral oppbygd etter nevnte forskrift. Det innebærer bl.a. at:

• -en helsepersonellbemannet LV-sentral kan kontaktes på nødnummer 113 hele døgnet (i kommuner uten døgnåpen legevakt lokaliseres LV-sentral fortrinnsvis tilsykehjem) - § 5-3
• -helsepersonell i ekstern vaktberedskap er tilgjengelig 24 timer i døgnet i det lukkede helseradionettet - § 5-5, 1. ledd
• AMK-sentral, LV-sentral og helsepersonell i ekstern vaktberedskap skal kommunisere i det lukkede helseradionettet, og at ordinær telefon/ mobiltelefon kun skal være et supplement - § 5-5, 2. ledd

Bodø kommune har ikke etablert slik LV-sentral. Bodøs legevakt er åpen kl. 15.30.-08.00 på hverdager og hele døgnet i helger/høytider. Det lukkede helseradionettet benyttes overhodet ikke. Det er ikke engang innkjøpt det nødvendige utstyr.

Anmerkning 1
Ved Bodø legevakt er det ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser som klart definerer faglige og administrative ansvars- og myndighetsforhold.

Kommentar:

Det er laget stillingsbeskrivelser for sykepleier og ledende sykepleier ved legevakten. Disse beskriver hovedsaklig hvilke arbeidsoppgaver som skal utføres.

For legene er det utarbeidet en instruks som omtaler arbeidsoppgaver for henholdsvis primær- og sekundærvakt, journalføring, medikamentforskrivning, tilbakemelding til pasientens faste lege, håndtering av vaktbytte m.m. For legevaktsjefstillingen er kun arbeidstiden definert (4 timer pr uke).

Det finnes ikke organisasjonskart for legevakttjenesten. Ansvars- og myndighetsavgrensning mellom ledenede avd.sykepleier og legevaktsjef, mellom ledende avd.sykepleier og de andre sykepleierne, mellom legevaktsjefen og vakthavende leger og mellom vathavende lege og sykepleier mangler.

Det er i organisasjonen forskjellig oppfatning av hvem som har systemansvaret ved legevakten, eller hvordan slik myndighet evt. er delegert.

Det vises til tilsynsloven § 3 vedrørende krav om internkontrollsystem.

Anmerkning 2
Det er for de ansatte uklart på hvilken leges delegerte myndighet sykepleierne ved legevakten arbeider når de utfører oppgaver som går ut over den kompetanse de har i kraft av sin sykepleierutdannelse.

Kommentar:

Når sykepleiere f.eks gir medisinske råd, pr. telefon eller til pasienter på legevakten, gjør de dette på delegert myndighet fra lege. Det er ikke en felles oppfatning av hvilken lege det er som da har ansvaret, vakthavende lege eller legevaktsjefen. Det er utarbeidet "rutiner for telefonkontakt for sykepleierne ved BKL". Disse retningslinjene er ikke kjent blant vakthavende leger.

Det vises til tilsynsloven § 3 vedrørende krav om internkontrollsystem.

Anmerkning 3
Legevakten mangler intern revisjon.

Kommentar:

Det er ved legevakten ikke laget noe system for å oppfange feil. I et kvalitetssikringsperspektiv er det viktig å ha et system for intern revisjon.

Anmerkning 4
Organiseringen av tilbudet om øyeblikkelig hjelp på dagtid er ikke tilfredsstillende; tilgangen til øyeblikkelig hjelp-tjenester er for tilfeldig og befolkningen kjenner ikke til hvilket system som er etablert for øyeblikkelig hjelp utenom legevaktens åpningstid.

Kommentar:

Alle legekontorene har avsatt tid til øyeblikkelig hjelp på dagtid. Omfanget varierer noe, men anslås til ca. 25% av konsultasjonene. Kontorene har også et eget øyeblikkelig hjelp telefonnummer. Enkelte legekontor definerer et geografisk område der de mener de har ansvar for befolkningen. Bodø kommune er imidlertid ikke inndelt i slike soner. Pasienter som ringer legevakten på dagtid, blir møtt av en telefonsvarer. De må så ringe rundt til de forskjellige legekontor for å skaffe seg time. Da helseradionettet ikke benyttes i Bodø (det vises til avvik 2), må AMK-sentralen, ved øyeblikkelig hjelp-henvendelser dit, også ringe et tilfeldig legekontor (eller flere) for å skaffe den aktuelle pasienten legehjelp.

Det er en forutsetning i lov og forskrift at befokningen skal få sitt behov for øyeblikkelig hjelp dekket hele døgnet. Det vises til kommunehelsetjenesteloven § 1-3, 2. ledd om at kommunen skal ha en legevaktordning, jfr. lovens § 1-1, 1. ledd om kommunens plikt til å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle i kommuenen, samt forskrift om nødmeldetjeneste.

Anmerkning 5
Opplæring/introduksjon for nye legevaktsleger er for tilfeldig og uforpliktende.

Kommentar:

Nye legevaktleger blir vist rundt på legevakten av legevaktsjefen. De får utdelt turnuskandidatinformasjonsark og legeinstruksen. Det blir ikke kontrollert at de gjør seg kjent med informasjonen. De får ingen systematisk orienterting om aktuelle prosedyrer. Det er ikke pliktig deltakelse på heartstart-kurs eller andre kurs i akuttmedisin.

Anmerkning 6
Legevakten mangler plan for videre- og etterutdannelse av personalet (sykepleier og leger).

Kommentar:

Bodø kommune har en plan kalt "tiltaksplan 1997 for kompetanseoppbygging". Denne omfatter all kommunal virksomhet. Planen inneholder ingen fagkurstilbud for ansatte ved legevakten. På legevakten har ledende avd.sykepleier og tidligere legevaktsjef laget en stikkordsmessig oversikt over opplæringstiltak på sykepleiersiden. Ingen av disse planene tilfredsstiller de krav som bør settes til planer for nødvendig videre- og etterutdannelse. Omfanget er ikke beskrevet, heller ikke når opplæringen er tenkt å finne sted. For legene mangler slike planer totalt. Kommunens adminstrasjon sier at den stoler på profesjonslovgivningen, som forplikter den enkelte til å holde seg faglig ajour.

I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 6-2 plikter kommunen å sørge for at den ansatte helsepersonell får påkrevet videre og etterutdannelse.

Anmerkning 7
Rutinene for håndtering av innkomne epikriser, lab.svar osv. er ikke kjent hos alle ansatte og følges ikke alltid.

Kommentar:

Sykepleier på nattevakt fører inn epikriser, lab.svar og røntgenresultater i journalen. Innkomne epikriser, lab. og røntgensvar settes i perm som legges frem for den enkelte lege for gjennomsyn og evt. videre åtgjerder neste gang han eller hun har vakt. Ved langvarig fravær hos denne legen skal innkomne resultater vurderes av legevaktsjefen.

I praksis kan prøvesvar m.v. imidlertid bli liggende flere uker uten at lege har sett i permen og vurdert svarene. Da man ikke har rutine for intern revisjon, blir dette ikke nødvendigvis oppdaget.

Anmerkning 8
Det er tildels sviktende informasjonsflyt innad i organisasjonen.

Kommentar:

Det er noe tilfeldig på hvilken måte legevaktens ansatte blir gjort kjent med nye rutiner, skriftlige instrukser osv. Det er ikke utarbeidet noe system for å sikre at alle ansatte får den nødvendige informasjon og at de gjør seg kjent med denne. Det vises til anmerkning 5 og 7.

Anmerkning 9
Legevaktens lokaler er lite hensiktsmessige.

Kommentar:

Legevakten er samlokalisert med Rønvik legesenter. Tildels brukes de samme rommene, f.eks. ekspedisjon og laboratorium. Adkomsten til akuttrommet er tungvint, da dette er plassert midt inne i bygningen. Rommet er også svært lite, hvilket vanskeliggjør det akuttmedisinske arbeidet.

VEDLEGG 1

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
• Lov om leger av 13. juni 1980

• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20. august 1990
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989

• Helsetilsynets rundskriv IK-42/89 "Nasjonal strategi for Kvalitetsutvikling i
• Helsetjenesten"

• Rutiner for telefonkontakt for sykepleiere ved BKL
• Instruks for leger ved BKL
• Informasjon til turnuskandidater om legevaktarbeid
• Vaktliste
• Adresseliste legevaktleger
• Årsmelding helsekontoret HS-Vest 1996
• Årsrapport 1996 BKL
• Årsrapport 1995 BKL
• Budsjett 1997 BKL
• Sjekkliste for nattevakter BKL
• Prisliste BKL
• Skriv vedr. opplæringsplan
• Skriv vedr. skrevne prosedyrer
• Økonomiplan 1998-2001 Bodø kommune
• Organisasjonskart HS-avdelingen
• Organisasjonskart HS-distrikt Vest
• Navneliste over ansatte sykepleiere ved BKL
• Tiltaksplan 1997 for kompetanseutvikling, Bodø kommune
• Opplæringsplan for (nyansatte) sykepleiere ved BKL
• Stillinsgbeskrivelse for ledende sykepleier ved BKL
• Stillingsbeskrivelse for sykepleier ved BKL

VEDLEGG 2

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetsystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

1. Plikten til etablering av internkontrollsystem.

Det kreves systematiske tiltak som skal sikre, dokumentert i administrative prosedyrer, at aktivitetene ved virksomheten utøves i samsvar med krav fastsatt i eller i medholds av lov eller forskrift. Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha utarbeidet planer for innføring av internkontroll i egen virksomhet og for sitt kvalitetssikringsarbeid.

2. Nødvendig helsehjelp skal være tilgjengelig.

Det er en lovfestet plikt for kommunen å sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen får nødvendig helsehjelp. Dette innebærer bl.a. krav om tilgjengelighet.

3. Opplæring og kompetanse.

For at legevaktordningen og den medisinske nødmeldetjeneste skal kunen drives forsvarlig kreves kompetanse. Kommunen skal sørge for at ansatt helsepersonell får påkrevet opplæring, videre- og etterutdannelse.

4. Dokumentasjon.

Legevaktensentralen skal kunne dokumentere sin pasientrettede virksomhet. Slik dokumentasjon skal oppbevares forskriftsmessig og ikke være tilgjengelig for andre (også helsepersonell) enn det som er forutsatt i regelverket.

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.