INNHOLD

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Gjennomføring
4. Resultater fra verifikasjoner
5. Avvik
6. Anmerkninger

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3: Deltakere ved Fylkeslegens tilsyn


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende:

• Internkontrollsystemet
• Tilgjengelighet
• Opplæring og kompetanse
• Dokumentasjon

Fylkeslegen intervjuet ansatte i virksomheten vedrørende ovennevnte, jfr. vedleggene 2 og 3.

Kommunen er også påpasselig med til enhver tid å klargjøre hvem som har funksjonen som kommunelege I (medisinsk-faglig rådgiver).

Utenom legevaktens åpningstid, dvs. på dagtid hverdager, er det uklar organisering av tilbudet av øyeblikkelig legehjelp. Fylkeslegen er kjent med at kommunen og helsesjefen arbeider for å finne løsninger på dette problemet og det forhold at kommunehelsetjenesten ikke er tilgjengelig i helseradionettet på dagtid. Helseradionettet er også bare tilfeldig i bruk ved legevakt.

Fylkeslegen er ellers kjent med at det planlegges flytting av legevakten til Rana sykehus i 1998 med samlokalisering av AMK/LV-sentral, samtidig som det er usikkerhet knyttet til fremtidige funksjoner for Rana sykehus ved evt. ny sykehusstruktur i fylket.

Etter Fylkeslegens oppfatning synes det likevel å være flere forhold ved legevakttjenesten i Rana kommune som har forbedringspotensiale, slik det framgår av rapporten.

Fylkeslegen savner en bedre avklaring av myndighets- og ansvarsforhold i forbindelse med legevakttjenesten i kommunen. Kommunelege I/helsesjef fungerer også som legevaktsjef, men har arbeidet for å få disse oppgavene delt, noe som synes hensiktsmessig ut fra kommunens størrelse og helsetjenestens organisering for øvrig i kommunen. Fylkeslegen etterlyser stillingsbeskrivelser for sentrale funksjoner i forhold til legevakttjenesten. Det savnes klarere retningslinjer/system for de som arbeider i legevakttjenesten. Videre savnes klarere rutiner for kommunikasjon innad i organisasjonen, slik at ansatte i legevakttjenesten får nødvendig informasjon.

Fylkeslegens revisjon avdekket 5 avvik og 5 anmerkninger. Ett avvik relaterte seg til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, to avvik til forskrift om nødmeldetjeneste og to avvik til forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasienter.

Dato: 15.12.97

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Rana legevakt 03. - 04. september 1997. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og ble utført som systemrevisjon i henhold til Statens helsetilsyns prosedyre for utførelse av systemrevisjon.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten har rutiner og prosedyrer ( i et internkontrollsystem) som sikrer ivaretakelse av ulike myndighetskrav (krav fastsatt i lov eller forskrift). Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens rutiner er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter, intervjuer av personell og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom Rana kommune og Fylkeslegen.
• Kommunens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Åpningsmøte 03.09.97 :

Fylkeslegen informerte om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer, befaring og verifikasjoner 03.-04.09.97 :

7 personer ble intervjuet.

3 verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring:

Fylkeslegen fikk se legevaktlokalene, lokaler som også blir brukt til legesenter på dagtid. Legevakten ligger i 4. etg. i det såkalte STAKO-bygget. Tilgjengeligheten er problematisk i forbindelse med båretransport.

Sluttmøte den 04.09.97 :

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

• En ba om å få se hvordan pasientjournaler ble oppbevart. Journalene ble oppbevart i et arkivskap som ikke kunne låses. Journalene var m.a.o. ikke nedlåst noe tid på døgnet.
• En ba om å få se hvordan loggen ble oppbevart. Loggen sto plassert oppå arkivskapet. Den var heller ikke nedlåst noe tid på døgnet.
• En ba om å få se det skjemaet som blir brukt ved loggføring. Skjemaet var greit og oversiktlig og ivaretok krav til dokumentasjon i forbindelse med telefonhenvendelser fra pasienter.

Avvik 1

• Virksomheten mangler planer for utarbeidelse av internkontrollsystem.

Avvik fra:

• Tilsynsloven § 3.

Kommentar:

• Ifølge nevnte lovbestemmelse skal enhver som yter helsetjeneste etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forventes ikke at systemet er på plass før år 2000, men det er forutsatt at alle virksomheter skulle ha utarbeidet planer for innføring av internkontroll i egen virksomhet og for sitt kvalitetsutviklingsarbeid innen utgangen av 1996. Det vises til IK-2482, Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Avvik 2

• Det mangler systembeskrivelse for legevaktsentralen.

Avvik fra:

• Forskrift om nødmeldetjeneste § 7-1.

Kommentarer:

I følge nevnte bestemmelse i forskriften har kommunen ansvar for å utarbeide en systembeskrivelse for legevaktsentralen, som er en del av systemet for kommunikasjonsberedskap, jfr. forskriften § 3-1. En slik beskrivelse skal omfatte organisasjons-, ansvars- og myndighetsforhold samt de prosedyrer, ressurser og kvalifikasjoner som til sammen skal sikre at resultatet tilfredsstiller de til enhver tid gitte krav. Dette gjelder også vedlikehold av teknisk utstyr.

Avvik 3

• Det er tilfeldig bruk av helseradio ved legevakt. Helseradioen er ikke i bruk på dagtid.

Avvik fra:

• Forskrift om nødmeldetjeneste § 5-5, jfr. § 9-2.

Kommentarer:

• I følge forskriften skal helsepersonell i ekstern vaktberedskap være tilgjengelig i det lukkede helseradionett i VHF-2-m-båndet ved bruk av personsøker, bærbar radiotelefon eller fastmontert mobilsett.

Avvik 4

• Journaler ved legevakten og kopi av logg som er ført, er ikke betryggende oppbevart.

Avvik fra:

• Journalforskriften § 14.

Kommentarer:

• I følge forskriften skal journaler oppbevares betryggende både ved bruk og arkivering, og slik at uvedkommende ikke får adgang til å gjøre seg kjent med dem. Den mest hensiktsmessige måten å gjøre dette på er å ha journalmateriale nedlåst.

Avvik 5

• Journalmateriale er tilgjengelig for flere enn det som er forutsatt i henhold til journalforskriften.

Avvik fra :

* Journalforskriften § 10.

Kommentarer:

• I henhold til forskriften skal ikke journaler være tilgjengelige for flere eller i større utstrekning enn det som er nødvendig av hensyn til undersøkelse eller behandling av pasienter. På grunn av at journalmaterialet ikke er betryggende oppbevart har flere enn forutsatt i journalforskriften tilgang til det.

Anmerkning 1

• Det mangler arbeidsbeskrivelse for dem som har ledelsesfunksjoner i legevakttjenesten.

Kommentarer:

• Etter Fylkeslegens mening er det viktig at det i arbeidsbeskrivelse er klargjort hvilke oppgaver som tilligger dem som er ansatt i legevakttjenesten, dette gjelder i særlig grad ansatte med ledelsesoppgaver. Uten slik formell beskrivelse kan det lett oppstå uklarheter m.h.t. hvem som har ansvar for hva. Det vises til tilsynsloven § 3 vedrørende krav om internkontrollsystem.

Anmerkning 2

• Organsering av tilbudet om øyeblikkelig hjelp på dagtid er ikke tilfredsstillende. Det er for mange uklarheter m.h.t. tilgjengelighet i overgang mellom vanlig kontortid for legekontorene og til legevakten åpner kl. 16.00. På dagtid møter dem som henvender seg telefonisk til legevakten en telefonsvarer som gir mange og tildels innviklede beskjeder om hvordan publikum skal gå frem ved behov for legetjeneste.

Kommentarer:

• Det er en forutsetning i lov og forskrifter at befolkningen skal få sitt behov for øyeblikkelig hjelp fra helsepersonell dekket hele døgnet. Det vises til kommunehelsetjenesteloven § 1-3, 2.ledd om at kommunen skal ha en legevaktordning, jfr. lovens § 1-1, 1. ledd om kommunens plikt til å ha nødvendig helsetjeneste for alle i kommunen, samt forskrift om nødmeldetjeneste.Etter Fylkeslegens oppfatning kan de punktene som her er påpekt vedrørende organisering av tilbudet, forsinke publikums kontakt med lege ved behov for øyeblikkelig hjelp.

Anmerkning 3

• Det mangler retningslinjer for håndtering av uventet fravær hos legevaktpersonell og vakthavende lege.

Kommentarer:

• Revisjonen viste at det var meget uklart for de ansatte hvem som hadde ansvar for å sørge for vikarer ved uventet fravær og at det derfor var noe tilfeldig hvordan dette ble ordnet. Det vises til krav om internkontrollsystem i tilsynsloven § 3.

Anmerkning 4

• Det er behov for klarere rutiner for hvordan nye leger i legevakttjenesten skal få nødvendig informasjon om rutiner og prosedyrer i legevakten. Det bør lages plan for opplæring, videre- og etterutdanning for ansatte i legevakt.

Kommentarer:

• Nye leger i legevakttjenesten får ingen systematisk informasjon om rutiner og prosedyrer. De må selv sørge for å tilegne seg slik kunnskap med den usikkerhet det medfører om hvorvidt de får nødvendig informasjon og opplæring. Det var videre sparsomt med videre- og etterutdanning for ansatte i legevakttjenesten. Det vises til kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2 hvor det fremgår at kommunen plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring, samt sørge for videre- og etterutdanning for ansatt helsepersonell.

Anmerkning 5

• Det er behov for retningslinjer for journalføring og oppfølging av pasienter.

  Kommentarer:

  • Det er ulik praksis m.h.t. journalføring ved sykebesøk. Det er videre uklart hvordan prøvesvar blir fulgt opp, spesielt dersom det er korttidsansatte leger som har hatt vakt. Det varierte dessuten om pasientens faste lege ble informert. En viser til journalforskriften §§ 5, 6 og 7 om føring av journal, krav til journalføring og innhold av journal.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

1. Lover:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 ( tilsynsloven), § 3
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. nov. 1982 ( kommunehelsetjenesteloven ), §§ 1-1, 1-3, 2-1, 6-1, 6-2, 6-3
• Lov om leger av 13. juni 1980 ( legeloven ), §§ 16, 17, 25, 31, 32

2. Forskrifter:

• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20. aug. 1990, §§ 7-1, 9-2
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 (journalforskriften), §§ 5, 6, 7, 8, 10, 15

3. Rundskriv:

• Helsetilsynets rundskriv IK-42/89 " Nasjonal strategi for Kvalitetsutvikling i Helsetjenesten"

4. Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Organisasjonskart for helse- og sosialetaten
• Ansatte ved Ytteren legesenter
• Legevaktliste
• Navn, adresse, telefonnr. til alle leger i kommunen
• Kommunens årsmelding for 1996
• Arbeidsrutiner ved vaktsentralen, Rana sykehus
• Arbeidsrutiner for legevaktpersonalet
• Undervisningsprogram for medarbeidere ved Rana legevaktsentral
• Brev til Rana sykehus vedr. formidling av øyeblikkelig hjelp på dagtid i kommunen<
• Avtale om legevaktformidling for Rana kommune
• Formidling av øyeblikkelig hjelp på dagtid, helsesjefens forslag av april 97
• Innstilling av 20.03.93 til kommunen vedr. felles legevakt/mottakelse og AMK/legevakt-sentral på Rana sykehus
• Loggskjema brukt ved legevakten
• Veileder m.h.t. hvilke tilstander som skal henvises direkte til sykehus
• Notater fra kurs i allmennlegetjenestens oppgaver/organisering, system for telefonformidling av øyeblikkelig hjelp på dag og natt
• Referat fra kommunens møte den 15.05.97 med Fylkeslegen om legevakt/nødmeldetjeneste

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetsystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

1. Plikten til etablering av internkontrollsystem.

Det kreves systematiske tiltak som skal sikre, dokumentert i administrative prosedyrer, at aktivitetene ved virksomheten utøves i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha utarbeidet planer for innføring av internkontroll i egen virksomhet og for sitt kvalitetsutviklingsarbeid.

2. Nødvendig helsehjelp skal være tilgjengelig.

Det er en lovfestet plikt for kommunen å sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen får nødvendig helsehjelp. Dette innebærer bl.a. krav om tilgjengelighet.

3. Opplæring og kompetanse.

For at legevaktordningen og den medisinske nødmeldetjeneste skal kunne drives forsvarlig kreves kompetanse. Kommunen skal sørge for at ansatt helsepersonell får påkrevet videre- og etterutdanning.

4. Dokumentasjon.

Legevaktsentralen skal kunne dokumentere sin pasientrettede virksomhet. Slik dokumentasjon skal oppbevares forskriftsmessig og ikke være tilgjengelig for annet helsepersonell enn dem som er forutsatt i regelverket.

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.