INNHOLD:

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3: Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet legevakttjenesten og kommunens ivaretagelse av ansvaret for å gi nødvendig helsehjelp i akutte tilfelle til enhver som bor eller midlertidig oppholder seg Narvik.

Hovedkonklusjon:

Hovedinntrykket er at legevakttjenesten er rimelig stabil og gir befolkningen god helsehjelp. Om ettermiddagen og natten fungerer tjenesten bra, men tilgjengeligheten på dagtid er ikke godt nok sikret. Arbeidet med internkontrollsystem for legevakttjenesten i Narvik er kommet igang på en velorganisert måte. Endel forhold vedrørende journalføring, samt oppbevaring og tilgang til legevaktjournalene, må følges opp. Videre forbedringspunkter gjelder rutiner for samhandling mellom legevakttjenesten og Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK), vedlikehold av teknisk kommunikasjonsutstyr, loggføring av øyeblikkelig-hjelp-henvendelser på dagtid og informasjon fra legevakten til behandlende lege. Revisjonen avdekket 5 avvik og 3 anmerkninger.

1. Innledning

Statens helsetilsyn har i felles tilsynsplan for fylkeslegene fastsatt at det i 1997 skal føres tilsyn med legevakttjenesten i kommunene. I Nordland er legevakttjenesten i tre kommuner valgt for revisjon, deriblant Narvik.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved legevakttjenesten i Narvik kommune den 23.9.97 kl 1000 - 1700 og 24.9.97 kl 0830 - 1500.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.

Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Narvik legevaktsentral er åpen i tiden mandag - fredag, daglig kl 1530 - 2330, samt lørdager, søn- og helligdager kl 0800 - 2330. Vakthavende lege er til stede i åpningstiden med unntak av utrykninger med ambulanse og sykebesøk.

Alle dager i tidsrommet fra kl 2330 til kl 0800 er legevakttelefonen koblet til mottagelsen ved Narvik sykehus. Herfra formidles kontakt videre til hvilende hjemmevakt. Det foreligger avtale mellom Narvik kommune og Narvik sykehus om dette.

Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral ved Narvik sykehus (tel 113) er alltid betjent. Herfra utkalles ambulanse og ev. lege til ambulansen ved behov. På dagtid mandag-fredag er det ingen bestemt lege som kan utkalles.

• Aktuelle lover, forskrifter og gjeldende rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Systemrevisjonen omfattet følgende:

• åpningsmøte med informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen
• intervjuer og verifikasjoner
• befaring i legevaktlokalene
• sluttmøte med oppsummering og presentasjon av resultatene

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over program og deltakere ved systemrevisjonen.

Oppbevaring av legevaktjournaler er ikke tilstrekkelig sikret mot ikke autorisert tilgang.

Avvik 1

Narvik kommune har ikke sørget for nødvendig helsetjeneste til kommunens befolkning da det ikke er sikret nødvendig tilgang til øyeblikkelig legehjelp hele døgnet.

• lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82:
  - § 1-1, jfr. § 2-1
  - § 1-3, annet ledd nr 1
  - § 6-3, tredje ledd
• forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20.8.90:
  - § 2-2
  - § 3-2

Det følger av kommunehelsetjenestelovens § 1-1 at kommunene skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Av § 1-3 følger at helsetjenesten bl.a. skal omfatte diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte.

I denne forbindelse skal kommunen sørge for allmennlegetjeneste, ".. herunder også legevaktordning" samt medisinsk nødmeldetjeneste.

I forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste står det i § 2-1 at mottak og oppfølging av medisinsk nødmelding er en medisinsk fagoppgave som skal utføres av helsepersonell.

Ifølge § 2-2 skal helsetjenestens kommunikasjonsberedskap sikre befolkningen "..direkte kontakt med medisinsk fagkyndighet".

I tiden kl 0800 - 1530 mandag - fredag er det ikke forsvarlig organisert legevaktordning som sikrer at enhver som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen har tilgang til lege.

Det må antas å kunne oppstå situasjoner hvor telefonhenvendelse til legesentre blir avvist, og pasienten må ringe flere steder for ev. å få kontakt med lege.

Ved alvorlig ulykke/sykdom i tiden mandag - fredag kl 0800 - 1530 er det ingen fast ordning som sikrer at lege kommer til ulykkesstedet. Ofte er det kun ambulansepersonellet som rykker ut. Det er i dette tidsrommet ikke èn bestemt lege som har vakt i kommunen, og det er heller ingen avtale om at sykehusleger skal følge med ambulansen ut.

Avvik 2

Det er ikke en kjent, skriftlig systembeskrivelse for samhandling mellom legevaktsentralen (LV) og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK).

forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) av 20.8.90

- § 7.1, jfr. § 3.2.

Ved mottak av melding om behov for øyeblikkelig hjelp skal AMK- og LV-sentral foreta varsling og oppfølging av aksjon i samsvar med behov. Fylkeskommunen og kommunene skal utarbeide en systembeskrivelse som omfatter organisasjons-, ansvars- og myndighetsforhold, og de prosedyrer, ressurser og kvalifikasjoner som tilsammen skal sikre at resultatet tilfredsstiller de til enhver tid gitte krav.

Avvik 3

Oppbevaring av legejournalene er ikke tilstrekkelig sikret mot ikke autorisert tilgang.

forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.3.89 § 14

Kommentar:

Journalene skal oppbevares betryggende både ved bruk og arkivering, og slik at uvedkommende ikke får adgang til å gjøre seg kjent med dem.

Den mest hensiktsmessige måten å gjøre dette på er å ha journalmaterialet nedlåst.

Avvik 4

Journalmateriale er tilgjengelig for flere enn det som er forutsatt i henhold til journalforskriften.

forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.3.89 § 10

Kommentar:

En lege kan gi sin stedfortreder, underordnet lege, eller annen medhjelper adgang til journaler i den utstrekning dette er nødvendig av hensyn til undersøkelse eller behandling av pasienter.

På grunn av at journalmaterialet ikke er betryggende oppbevart har flere enn forutsatt i journalforskriften tilgang til det.

Det er ikke tilstrekkelig skille mellom adgang til journalene for personell i legevaktordningen og personell tilknyttet Allèen legesenter.

Avvik 5

Det er ikke kjent system, rutine og ansvar for vedlikehold av teknisk kommunikasjonsutstyr.

forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20.8.90 § 7-1

Kommentar:

Ikke alle deltagere i legevaktordningen er kjent med hvordan de skal forholde seg ved ev. feil på det tekniske kommunikasjonsutstyret.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.3.84 § 3 krever at enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedllikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Kommunen er kommet godt igang med utarbeidelsen av et internkontrollsystem for legevakttjenesten.

Fylkeslegen antar at overnevnte avvik vil være utbedret når systemet er tilfredsstillende implementert.

Anmerkning 1
Det er ikke gitt retningslinjer om føring av legejournal ved alle konsultasjoner og sykebesøk i tidsrommet kl 2330 - 0800 mandag - fredag og i tidsrommet fredag kl 1530 til mandag kl 0800.

Det er ulik praksis mht journalføring ved sykebesøk. Særlig om natten og i helgene er det ikke sikret at forskriftene følges, jfr. forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.3.89 §§ 5,6 og 7.

Anmerkning 2
Det er ikke rutine som sikrer at informasjon fra legevaktkontakt blir gitt til pasientens faste lege.

Det er uklart hvordan prøvesvar blir fulgt opp, spesielt dersom det er korttidsansatte leger som har hatt vakt. Pasientens faste lege får ikke rutinemessig nødvendig informasjon.

Anmerkning 3
Det er ikke noe felles system for å dokumentere (føre logg) over øyeblikkelig-hjelp-henvendelser i tidsrommet mandag - fredag kl 0800 - 1530.

På dagtid mottas henvendelser om øyeblikkelig hjelp på forskjellige legekontorer i kommunen. Det er uklart om dette dokumenteres i nødvendig utstrekning, jfr. forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 6-1.

VEDLEGG 1

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.3.84
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82
• Lov om leger av 13.6.80
• Forskr. om medisinsk nødmeldetjeneste av 20.8.90
• Forskr. om leges og helseinstitusjons journal for pas.av 17.3.89
• Brev av 18.4.97 fra Statens helsetilsyn til fylkeslegene om felles tilsyn.
  Virksomhetens egen dokumentasjon:
• Brev av 17.7.97 m/vedlegg fra helsesjef Harald Andreassen til Fylkeslegen
• Utfylt spørreskjema om legevakt, 25.6.97 helsesjef Harald Andreassen
• Påbegynt utkast til internkontrollsystem for Narvik legevaktsentral (utdelt 23.9.97)

VEDLEGG 2Omfanget av systemrevisjonen

Utgangspunktet for Fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetsystem basert på målrettet styring.

Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• internkontrollsystem
• systemansvaret (det overordnede ansvar) for legevakten
• systemet for delegering til leges medhjelper
• systembeskrivelse for LV (legevaktsentralen) og AMK (akuttmedisinsk kommunikasjonssentral), spesielt ansvarsforholdene
• hvordan sikrer kommunen at man ved sykdom har tilgang til legevakttjenester/ øyeblikkelig hjelp 24 timer i døgnet ?
• mulighet for sykebesøk på dagtid og etter vanlig arbeidstid
• ventetid
• system for å sikre at lege varsles umiddelbart i alvorlige akuttmedisinske situasjoner,
• herunder kontakt med AMK-sentralen og utrykning med ambulanse.
• rutiner for håndtering av uventet fravær hos legevaktpersonellet eller vakthavende lege
• system og ansvar for vedlikehold av teknisk kommunikasjonsutstyr
• introduksjons-/opplæringsprogram for nyansatte og for vikarer på legevakten
• (leger og hjelpepersonell)
• sikring av nødvendig videre- og etterutdannelse
• LV-sentralens dokumentasjon av pasientrettet virksomhet (logg)
• oppbevaring av logg
• hvem har tilgang til logg ?
• beskrivelse av legevaktens journalsystem
• retningslinjer for journalføring av ulike henvendelser og pasientkontakter (telefoner,
• sykebesøk, konsultasjoner, epikriser, lab-svar osv)
• hvem har tilgang til journalene ?

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

Oversikt over personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og personer som ble intervjuet.