INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3: Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystem, avvikshåndtering, sikring av rett kompetanse hos helsepersonellet og dokumentasjon av pasientrettet virksomhet ved kirurgisk avdeling, gastroenterologisk seksjon, ved Nordland Sentralsykehus .

Hovedkonklusjon:
Nordland Sentralsykehus er godt igang med å utvikle et helhetlig internkontroll- og kvalitetssystem for virksomheten. Kirurgisk avdeling jobber aktivt med å utarbeide metodebøker. Arbeidet i administrasjonen og ute i avdelingen synes imidlertid å være lite koordinert.

Revisjonen avdekket ingen avvik. Fylkeslegen har 5 anmerkninger relatert til de reviderte områdene.

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling, gastroenterologisk seksjon, ved Nordland Sentralsykehus, 16. desember 1997. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med kirurgiske avdelinger. Tilsynet er utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (lover og forskrifter).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom Nordland Sentralsykehus og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• plikten til å etablere internkontrollsystem
• avvik (stikkord: skader, uhell, kvalitetsutvalg)
• behovet for rett kompetanse
• føring og tilgjengelighet av pasientdokumentasjon.

Omfanget av revisjonen er nærmere avgrenset i vedlegg 2.

Det ble foretatt befaring gastroeneterologisk seksjon (kir.avd. A 6) i forbindelse med verifikasjonene.

4 verifikasjoner ble gjennomført.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

• Journaltilgjengelighet og –føring
  Det ble bedt om 3 utvalgte journaler på pasienter som ble operert for 3 dager siden
  Det ble bedt om 3 utvalgte journaler på pasienter som ble utskrevet for 3 dager siden. Journalene ble raskt skaffet tilveie. Føringen var tilfredsstillende.
• Kontroll av hvorvidt retningslinjer for hvor skademelding skal sendes er oppslått godt synlig på avdelingen.
  Så var ikke tilfelle. Imidlertid visste alle intervjuobjektene hvem de skulle henvende seg til dersom det var behov for å fylle ut og sende skademelding. På skademeldingsskjemaet informeres det dessuten om hvem som skal ha melding ved hvilke skader/ uhell.
• Oppbevaring/tilgjengelighet av meldeblanketter.

• De ansatte synes å mangle en felles oppfatning av hva et internkontroll- og kvalitetssystem er. Internkontroll- og kvalitetsarbeidet på avdelings- og administrativt nivå, samt mellom forskjellige yrkesgrupper oppleves lite koordinert.

Kommentar:

• Nordland Sentralsykehus har utarbeidet en plan for etablering av et helhetlig kvalitetssystem, herunder internkontrollsystem, ved sykehuset. Det overordnede kvalitetsutviklingsarbeid som utføres at kvalitetskoordinator/ administrasjon er lite kjent både blant legene og på A 6. Avdelingen synes ikke helt å se sammenhengen mellom de tverrfunksjonelle håndbøkene og sine egne metodebøker. Legene er i mindre grad aktive i sengeavdelingens metodebokutvikling, men arbeider (og har arbeidet) med sin egen metodebok med faglige prosedyrer, uavhengig av det internkontrollsystem sykehuset er i ferd med å bygge opp.

• Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for få stillinger ved avdelingen. De beskrivelser som er laget, er ikke godkjent.

Kommentar:

• Det synes å være enighet blant de ansatte om oppgave- og ansvarsfordeling. Man ser imidlertid at det kan oppstå situasjoner hvor det ikke er så klart hvem som har ansvar og myndighet. Avdelingen anbefales derfor å utarbeide skriftlige stillingsbeskrivelser, godkjent på overordnet nivå.

• Kriteriene for hva som skal meldes etter sykehusloven § 18 a som skade, uhell, nestenuhell er uklare.

Kommentar:

• Kvalitetsutvalget og/eller skadeutvalget har ikke operasjonalisert begrepene skade/uhell/nestenuhell. De ansatte har tildels varierende oppfatning av hva som skal meldes.

• På skjemaene som benyttes ved melding om skade/ uhell/ nestenuhell etter sykehusloven § 18 a oppgis pasientens navn og fødselsdato.

Kommentar:

• Det er forutsatt at meldingene anonymiseres. Det vises til retningslinjer vedrørende de meldinger som skal gis Fylkeslegen i medhold av sykehusloven § 18 a, datert 18.06.92.

• Epikrise sendes i en del tilfelle først mer enn én måned etter at pasienten er utskrevet fra sykehuset.

Kommentar:

• Da det ikke skrives en foreløpig epikrise med det samme pasienten forlater sykehuset, finner Fylkeslegen det viktig at epikrisen, som kan inneholde vesentlige opplysninger vedrørende oppfølging/ videre behandling, sendes så raskt som mulig.

VEDLEGG 1

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Lov om sykehus m.v av 19. juni 1969
• Lov om leger av 13. juni 1980

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989

• Helsetilsynets rundskriv IK-42/89 "Nasjonal strategi for Kvalitetsutvikling i Helsetjenesten"

• Organisasjonskart NSS og kir.avd., gastro/ generell kirurgisk seksjon
• Revidert plan for kvalitetsarbeidet ved NSS datert 19.11.97
• Kvalitetssystem ved NSS, Basisdokument
• Oversikt kvalitetsutvalgets medlemmer og mandat
• Oversikt skadeutvalgets medlemmer og mandat
• Meldeskjema
• Regnskaps- og aktivitetsoversikt 1996
• Budsjett og regnskap opplæringsseksjonen 1997
• Virksomhetsoppgave oktober 1997
• Reglement for avdelingsutvalg datert 10.11.90
• Reglement for avdelingsledelsen datert 07.05.90
• Retn.linjer for budsjettdisp. og bruk av avd.ledelsens budsjettfullmakter
• Forslag til mal for introduksjonsprogram for nytilsatte
• Informasjon om kir.avd. A 6 (for ansatte)
• Oppfølgingsprogram og sjekkliste nyansatte kir.avd. A 6
• NSF sine funksjonsbeskrivelser for forskjellige sykepleierstillinger
• Diverse pasientinformasjonsbrosjyrer

VEDLEGG 2

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Det kreves systematiske tiltak som skal sikre, dokumentert i administrative prosedyrer, at aktivitetene ved virksomheten utøves i samsvar med krav fastsatt i eller i medholds av lov eller forskrift (tilsynsloven § 3). Innen utgangen av 1996 skulle alle virksomheter ha utarbeidet planer for innføring av internkontroll i egen virksomhet og for sitt kvalitetssikringsarbeid.

2. Skader, uhell og nestenuhell.

Avvik i form av skader, uhell eller nestenuhell skal i henhold til reglene i sykehusloven og legeloven meldes. Sykehuset skal dessuten opprette kvalitetsutvalg.

3. Behovet for rett kompetanse.

For at kirurgisk avdeling skal skal kunne drives forsvarlig, kreves det at de ansatte har tilfredsstillende kompetanse. Sykehusloven § 18 og tilsynsloven § 3 stiller krav om forsvarlig drift; herunder at virksomhetene planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglig normer.

4. Dokumentasjon.

Kirurgisk avdeling skal dokumentere sin pasientrettede virksomhet. Journalen skal føres og arkiveres slik at den til enhver tid raskt kan skaffes frem og opplysninger finnes på en hensiktsmessig måte.

VEDLEGG 3

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.