INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3: Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystem, avvikshåndtering, sikring av rett kompetanse hos helsepersonellet og dokumentasjon av pasientrettet virksomhet ved klinisk sengeavdeling (kirurgiske senger) og operasjonsavdelingen ved Sandnessjøen sykehus .

Hovedkonklusjon:

Avdelingene er kommet godt igang med utviklingen av sitt internkontrollsystem; skriftlige rutiner/prosedyrer er utarbeidet på en rekke viktige områder, organisasjonskart finnes m.v. Det foreligger imidlertid ikke en plan for arbeidet.

Revisjonen avdekket 1 avvik og 4 anmerkninger. Avviket er relatert til manglende plan for internkontrollarbeidet. Anmerkningene dreier seg bl.a. om tildels dårlig informasjonsflyt innad i avdelingene og om manglende kunnskap om det lovverket sykehuset drives etter.

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling, Sandnessjøen sykehus, 12. desember 1997. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med kirurgiske avdelinger. Tilsynet er utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (lover og forskrifter).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom Sandnessjøen sykehus og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• plikten til å etablere internkontrollsystem
• avvik (stikkord: skader, uhell, kvalitetsutvalg)
• behovet for rett kompetanse
• føring og tilgjengelighet av pasientdokumentasjon.

Omfanget av revisjonen er nærmere avgrenset i vedlegg 2.

Åpningsmøte 12.12.97

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer, befaring og verifikasjoner 12.12.97

6 personer ble intervjuet.

Det ble foretatt befaring ved operasjonsavdelingen og sengeavdelingen i forbindelse med verifikasjonene.

4 verifikasjoner ble gjennomført.

Sluttmøte 12.12.97

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

• Journaltilgjengelighet og –føring
  Det ble bedt om 3 utvalgte journaler på pasienter som ble operert for 3 dager
  Det ble bedt om 3 utvalgte journaler på pasienter som ble utskrevet for 3 dager siden. Journalene ble raskt skaffet tilveie. Føringen var tilfredsstillende.
• Kontroll av hvorvidt retningslinjer for hvor skademelding skal sendes er oppslått godt synlig på avdelingen.
  Så var ikke tilfelle. Imidlertid visste alle intervjuobjektene hvem de skulle henvende seg til dersom det var behov for å fylle ut og sende skademelding. På skademeldingsskjemaet informeres det dessuten om hvem som skal ha melding ved hvilke skader/ uhell.
• Oppbevaring/tilgjengelighet av meldeblanketter
  Meldeblanketter oppbevares på avdelingssykepleiers kontor. Dette er kjent for alle ansatte.

• Sykehuset mangler plan for etablering av internkontrollsystem for kirurgisk avdeling.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Kommentar:

• Ifølge nevnte lovbestemmelse skal enhver som yter helsetjeneste etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forventes ikke at systemet er på plass før år 2000, men det er forutsatt at alle virksomheter skulle ha utarbeidet planerfor innføring av internkontroll i egen virksomhet og for sitt kvalitetsutviklingsarbeid innen utgangen av 1996. Det vises til IK-2482, Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Det forutsettes at en slik plan er skriftlig og inneholder en fremdriftsplan, forslag til innhold i internkontrollsystemet, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

• Informasjonsflyten innad i virksomheten er tilfeldig.

Kommentar:

• Det er tildels manglende kunnskaper hos helsepersonellet om det lovverk som styrer virksomheten.

Kommentar:

• Som eksempel kan nevnes at flere leger ikke er kjent med at det finnes en forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. I praksis har dette liten betydning; dødsfallene meldes, og det er en felles forståelse (som er i overensstemmelse med forskriften) om hva som skal meldes til politiet som mulig unaturlig dødsfall.

• Kriteriene for hva som skal meldes etter sykehusloven § 18 a som skade, uhell, nestenuhell er uklare.

Kommentar:

• Kvalitetsutvalget har ikke operasjonalisert begrepene skade/uhell/nestenuhell. De ansatte har tildels varierende oppfatning av hva som skal meldes.

• Det foretas ikke systematisk kontroll av hvorvidt vikarleger har dokumentert formalkompetanse.

Kommentar:

• Sykehuset sjekker ikke rutinemessig hvorvidt ansatte vikarleger har norsk autorisasjon, evt. midlertidig lisens. Vikarer leies hovedsaklig fra et legeformidlingsfirma. Sykehuset har regnet med at dette firmaet sørger for at legenes formalkompetanse er dokumentert før de begynner i det aktuelle vikariatet. Så er imidlertid ikke alltid tilfelle. Arbeidsgiver (sykehuset) er ansvarlig for at dets ansatte helsepersonell har de nødvendige kvalifikasjoner, formelle og faglige.

VEDLEGG 1

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Lov om sykehus m.v av 19. juni 1969
• Lov om leger av 13. juni 1980

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989

• Helsetilsynets rundskriv IK-42/89 "Nasjonal strategi for Kvalitetsutvikling i Helsetjenesten"

• Utkast til ny organisasjonsplan 1990
• Organisasjonskart for Sandnessjøen sykehus
• Oversikt over intern klinisk og poliklinisk avd.struktur innen somatikken
• Personelloversikt
• Kvalitetsutvalgets sammensetning og retningslinjer for utvalget, samt meldeskjema
• Informasjon til nye turnuskandidater om kir.avd.
• Opplæringsplan for Sandnessjøen sykehus 1997-2000 mv.
• Diverse sjekklister
• Infomappe for nyansatte operasjonssykepleiere
• Midlertidig brukerveiledning for sykepleiedokumentasjon
• Sjekkliste for tilsatte ved kir. pl.6
• Informasjon om klinisk sengepost kir.avd. (for ansatte)
• Regnskap og budsjett pr. 31.12.96
• Diverse pasientinformasjonsbrosjyrer
• Opplæringsplan for nyansatte ved intensivavdelingen
• Diverse informasjon om lettposten/ hotellavdelingen
• Diverse informasjon om anestesiavdelingen
• Diverse informasjon fra hygienesykepleier

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetsystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Det kreves systematiske tiltak som skal sikre, dokumentert i administrative prosedyrer, at aktivitetene ved virksomheten utøves i samsvar med krav fastsatt i eller i medholds av lov eller forskrift (tilsynsloven § 3). Innen utgangen av 1996 skulle alle virksomheter ha utarbeidet planer for innføring av internkontroll i egen virksomhet og for sitt kvalitetssikringsarbeid.

2. Skader, uhell og nestenuhell.

Avvik i form av skader, uhell eller nestenuhell skal i henhold til reglene i sykehusloven og legeloven meldes. Sykehuset skal dessuten opprette kvalitetsutvalg.

3. Behovet for rett kompetanse.

For at kirurgisk avdeling skal skal kunne drives forsvarlig, kreves det at de ansatte har tilfredsstillende kompetanse. Sykehusloven § 18 og tilsynsloven § 3 stiller krav om forsvarlig drift; herunder at virksomhetene planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglig normer.

4. Dokumentasjon.

Kirurgisk avdeling skal dokumentere sin pasientrettede virksomhet. Journalen skal føres og arkiveres slik at den til enhver tid raskt kan skaffes frem og opplysninger finnes på en hensiktsmessig måte.

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.