INNHOLD

1.Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 Dokumentunderlag
VEDLEGG 2 Omfanget av systemrevisjonen
VEDLEGG 3 Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende tema vedrørende helsetjenesten for eldre i Andenes kommune:

• internkontroll
• saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• dekking av grunnleggende behov

Det foreligger ikke internkontrollsystem (IK-system) for de aktuelle tjenestene og heller ikke en klar ansvars- og myndighetsplassering for utarbeidelse av IK-system.

Kommunen har ikke opprettet klageorgan ifg kommunehelseloven § 2-4. Regelverket er ikke tillstrekkelig kjent og tilgjengelig. Samarbeidet med tannhelsetjenesten er godt. Farmasøytisk tilsyn er ikke etablert. Endel øvrige formelle krav er ikke oppfylt.

Ialt er det påvist 7 avvik og gitt 2 anmerkninger.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.

Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hjemmetjenester og institusjon er samlokalisert med utgangspunkt i kommunens sykehjem (Åse og Andenes).

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

5 verifikasjoner ble gjennomført.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

• Fjernarkiv for pasientjournaler er tilgjengelig for andre personer enn de som ifg journalforskriften kan ha slik tilgang.
• Medisinskap på sykehjemmet: uten anmerkning.
• Akutthjelp-tralle: alt utstyr på plass ifølge prosedyren.
• Pasientjournaler på sykehjemmet: innkomststatus er ikke utført for alle pasienter.
• Individuell pleieplan: uten anmerkning.

Det er heller ingen plan for innføring av internkontrollsystem.

Avvik fra

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.3.84 § 3 første ledd.

Kommentar

Sitat § 3 første ledd: "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."

Det forventes at man innen alle områder av helsetjenesten er kommet godt igang med å utvikle internkontrollsystemet. I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er det bemerket at man først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomhetene har etablert "..effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer. Den rettslig bindende plikt til internkontroll har vært gjeldende siden 1. januar 1994."

Helsetilsynet legger til grunn at ansvaret for innføring av internkontroll i virksomhetene går opp til øverste administrative leder, dvs. rådmannen.

Vi har ved systemrevisjonen ikke funnet at kommunen er igang med etablering av internkontrollsystem for de aktuelle tjenestene.

Det er ikke dokumentert at det gis systematisk informasjon om tjenestetilbud og klageadgang for pleie- og omsorgsektoren.

Den formelle myndigheten til å fatte vedtak om tildeling eller avslag vedr. sykehjemsplass og hjemmesykepleie er ikke dokumentert.

Vedtak er ikke begrunnet.

Skriftlige vedtak om tildeling eller avslag på søknad om sykehjemsplass mangler henvisning til lovhjemmel.

Det fattes ikke formelle, skriftlige vedtak om tildeling av hjemmesykepleie.

Avvik fra

• lov av 19 november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene av 27.2.97 § 2-1, jfr §§ 1-1 og 1-3. Jamfør også lov av 10.februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker §§ 24 og 25.

Kommentar

Sitat kommunehelselovens § 2-1:

Kommunehelselovens § 1-1 fastslår at landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen.

Ifg § 1-3 skal kommunens helsetjeneste bl.a. omfatte hjemmesykepleie og sykehjem eller boform for heldøgns pleie og omsorg.

Forvaltningslovens § 24 bestemmer at enkeltvedtak skal grunngis og at forvaltningsorganet skal gi begrunnelsen samtidig med at vedtaket treffes. I § 25 er det nærmere bestemmelser om begrunnelsens innhold.

Kommunen har ikke opprettet klageorgan for den som vil påklage avgjørelse om helsehjelp.

• Avvik fra lov av 19 november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene av 27.2.97 § 2-4.

Kommentar

Sitat kommunehelseloven § 2-4:

Fristen for klage er i alle tilfelle fire uker fra vedkommende fikk høve til å klage. En klage som kommer etter fristen, kan likevel tas under behandling når det finnes rimelig at den blir prøvd.

Kommunen har ikke etablert et system av prosedyrer som søker å sikre at den enkelte bruker av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Avvik fra

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19 november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene av 27.2.97 § 3.

Kommentar

Sitat kvalitetsforskriftens § 3 om oppgaver og innhold i tjenestene (understreket av oss):

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:
- tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid
- det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
- brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/ verge/ hjelpeverge, tas med på råd ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.
For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:
- oppleve trygghet, forutsigbarhet og respekt i forhold til tjenestetilbudet
- mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg
- grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
- tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
- få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
- tilpasset hjelp ved av- og påkledning
- følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold - mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv
- mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
- tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inne
- nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
- nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
- en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser.

Sykefravær, vakanser, tjenestebortfall, mye bruk av vikarer/ufaglærte, manglende stillingsbeskrivelser og uklare ansvarsområder er forhold som kan svekke tilliten til at brukernes grunnleggende behov er sikret.

Forskriften trådte i kraft 1.5.97. Vi har ikke funnet at det er igangsatt noe arbeid for å imøtekomme forskriftens krav.

Avvik fra

• Forskrift av 17.3.89 om leges og helseinstitusjonsjournal for pasient § 7.

Kommentar

Sitat § 7:

Sitat § 9:

Institusjonens medisinsk-faglig ansvarlige lege skal sørge for at journaler blir korrekt ført og forsvarlig arkivert og oppbevart. Han/hun kan gi utfyllende regler om journalføring og journalens innhold m.v og om adgang til journalene m.m.

Fjernarkiv for journaler for pasienter er tilgjengelig utover journalforskriftens krav.

Avvik fra

• Forskrift av 17.3.89 om leges og helseinstitusjonsjournal for pasient § 7.

Kommentar

Sitat § 10:

Vi fant pasientjournaler arkivert i et rom som var tilgjengelig med vanlige dørnøkler ved helsesenteret.

Det er ikke etablert farmasøytisk tilsyn ved sykehjemmet.

Avvik fra

• Forskrift av 18.11.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste § 9.

Kommentar

Sitat § 9:

8. Anmerkninger

Samarbeid mellom hjemmesykepleien og pasientens behandlende lege er ikke konsekvent sikret.

Kommentar

Sikre samarbeidsprosedyrer mellom pasientens behandlende lege og hjemmesykepleien er viktig for å forebygge feil og svikt i helsetjenesten.

Regelverket for virksomheten er ikke tilstrekkelig kjent og tilgjengelig for de ansatte.

Kommentar

En forutsetning for å kunne etterleve regelverket er å ha kjennskap til dette og raskt kunne skaffe seg tilgang til/dokumentasjon for aktuelle bestemmelser.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lover
  - lov av 30.3.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  - lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  - lov av 10.2.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrifter
  - forskrift av 14.11.88 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  - forskrift av 17.3.89 om leges og helseinstitusjons journal for pasient
  - forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste
  - forskrift av 27.2.97 nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Virksomhetens egen dokumentasjon
  - brev av 26.5.98 vedlagt
  - organisasjonskart og
  - årsrapport for Andøy kommune 1997

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

Helsetjeneste for eldre med fokus på internkontroll, saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester, samt dekking av grunnleggende behov.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.