INNHOLD

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Gjennomføring
5. Resultater fra verifikasjoner
6. Avvik
7. Anmerkninger

Vedlegg 1 Dokumentunderlag
Vedlegg 2 Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Det ble ikke funnet brudd på behandlingsgarantien ved de reviderte avdelingene ved lokalsykehusene. Ortopedisk avdeling ved Sentralsykehuset hadde det siste halve året gjennomført en strengere vurdering m.h.t. hva som kvalifiserte for behandlingsgaranti. Det var derfor relativt få garantibrudd ved avdelingen. Prosent garantibrudd av antall gitte garantier var likevel omtrent uendret sammenlignet med tidligere.

Kirurgisk avdeling ved Lofoten sykehus hadde kapasitet til å behandle alle henviste pasienter innen 6 måneder. Pasienter behandlet etter 6 måneder ventet av andre grunner enn kapasiteten ved avdelingen. Medisinsk poliklinikk ved Vefsn sykehus behandlet 70-80 % av alle henviste pasienter innen 3 måneder. På grunn av den romslige behandlingskapasiteten var ikke ventetidsforskriften det styringsredskap ved lokalsykehusene som ved ortopedisk avdeling ved Nordland Sentralsykehus. Her var vurderingen av hvem som skulle få garanti streng og ventetiden for ikke-garantipasienter betydelig lengre enn ved lokalsykehusene.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes fylkeskommunen og tre sykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved at tilsendt dokumentmateriale ble gjennomgått, ved intervjuer av aktuelle ansatte ved de reviderte virksomheter og ved verifikasjoner av hvordan de ca. 10 sist registrerte henviste søknader ved de reviderte avdelingene ved sykehusene var blitt behandlet, samt hvilken informasjon som var blitt gitt til pasient og til henvisende lege i disse tilfellene. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, § 3, 1. ledd samt forskrift om ventetidsgaranti av 27.06.97, §§ 7 og 8. Denne forskriften er gitt med hjemmel i lov om sykehus § 12, 12. ledd.
• Korrespondanse mellom virksomhetene og Fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning. Det vises til vedlegg 1.

• Hvorvidt virksomhetene hadde internkontrollsystem, eller plan for etablering av internkontrollsystem
• Om vurderingsgarantien ble overholdt
• Prioritering av pasientene
• Informasjon til pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen
• Håndtering av garantibrudd

Lokalt åpningsmøte 08.09.98 ved Lofoten sykehus

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner Lofoten sykehus

5 personer ble intervjuet.

3 verifikasjoner ble gjennomført.

Lokalt sluttmøte 08.09.98 ved Lofoten sykehus

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Lokalt åpningsmøte 14.09.98 ved Nordland Sentralsykehus

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner ved Nordland Sentralsykehus

5 personer ble intervjuet.

3 verifikasjoner ble gjennomført.

Lokalt sluttmøte 14.09.98 ved Nordland Sentralsykehus

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Lokalt åpningsmøte 15.09.98 ved Vefsn sykehus

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner ved Vefsn sykehus

4 personer ble intervjuet.

3 verifikasjoner ble gjennomført.

Lokalt sluttmøte 15.09.98 ved Vefsn sykehus

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Lokalt åpningsmøte 17.09.98 ved sentraladministrasjonen i Nordland fylkeskommune

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner ved sentraladministrasjonen i Nordland fylkeskommune

3 personer ble intervjuet.

Sluttmøte 18.09.98 ved sentraladministrasjonen i Nordland fylkeskommune

Oppsummering med presentasjon av resultatene for fylkeskommunen som helhet.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Lofoten sykehus, kirurgisk avdeling, og Vefsn sykehus, medisinsk poliklinikk, mangler plan for etablering av internkontrollsystem relatert til ventetidsgarantien.

Avvik fra:

• Tilsynsloven § 3. 1. ledd.

Kommentar:

I følge nevnte bestemmelse i tilsynsloven skal enhver som yter helsetjeneste etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav og normer fastsatt i lov eller forskrift. De to nevnte virksomheter har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for hvordan de skal ivareta de krav som stilles på det reviderte området. Det forelå heller ingen plan for utarbeidelse av slike prosedyrer til sykehusets internkontrollsystem.Ved Lofoten sykehus, kirurgisk avdeling, diskuterte legene til en viss grad muntlig hvilke kriterier som skulle legges til grunn for å gi ventetidsgaranti. Ved Vefsn sykehus, medisinsk poliklinikk, var det ikke noen slik muntlig drøfting.

Ved Lofoten sykehus, kirurgisk avdeling, og ved Nordland Sentralsykehus, ortopedisk avdeling, forelå det på revisjonstidspunktet brudd på vurderingsgarantien.

Avvik fra:

• Ventetidsforskriften § 7, 1. ledd.

Kommentar:

I henhold til forskriftskravet skal pasienter som henvises til offentlige sykehus eller spesialistpoliklinikk vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk skal innen denne fristen ta stilling til om henviste pasienter oppfyller kravene til å få behandlingsgaranti. Ved de to nevnte virksomheter blir de henvisninger fra primærlege som kan vurderes på bakgrunn av tilsendt materiale, vurdert innen 30 virkedager. Men dersom man må ta pasienten inn til undersøkelse for å ta stilling til om spørsmål om behandlingsgaranti, skjer vurderingen som regel etter det forskriftsfestede antall dager.

Nordland Sentralsykehus, ortopedisk avdeling, har brudd på behandlingsgarantien.

Avvik fra:

• Ventetidsforskriften § 8, 1. ledd.

Kommentar:

Ifølge forskriften § 8, 1. ledd skal pasienter få tilbud om undersøkelse og eventuelt påbegynt behandling på offentlig sykehus senest innen tre måneder etter at vurdering om dette er foretatt ved offentlig godkjent sykehus eller spesialistpoliklinikk, jfr. forskriften § 7. På revideringstidspunktet hadde den aktuelle avdeling ved sentralsykehuset 7 garantibrudd. Dette er i antall betydelig færre enn for ett år siden, men likevel ganske uendret i prosent av antall pasienter gitt behandlingsgaranti, nemlig ca. 60 % brudd. Avdelingen hadde en relativt streng vurdering av hvilke pasienter som kvalifiserte for behandlingsgaranti.

Pasientene ved de tre reviderte avdelingene ble ikke orientert om sin garantistatus.

Avvik fra:

• Ventetidsforskriften § 7, 2. ledd.

Kommentar:

I følge § 7, 2. ledd skal pasienten umiddelbart orienteres om utfallet av vurderingen. Alle pasienter blir tilsendt standardbrev med orientering om bl.a. ventetid og prioritet, men garantipasienter blir ikke orientert om at de har garantistatus. De har derfor ikke foranledning til å skjønne at de har spesielle rettigheter.

Ved Nordland Sentralsykehus, ortopedisk avdeling, blir de pasienter som kommer inn til avdelingen for vurdering, i de fleste tilfeller muntlig orientert om utfallet av vurderingen og om de får behandlingsgaranti. Det er imidlertid ikke utarbeidet skriftlige rutiner for dette.

Avvik 5

Vefsn sykehus, medisinsk poliklinikk, ga ikke pasienten umiddelbar informasjon om utfallet av vurderingen.

Avvik fra:

• Ventetidsforskriften § 7, 2. ledd.

Kommentar:

Ifølge nevnte bestemmelse i forskriften skal pasienten orienteres umiddelbart om utfallet av vurderingen. Ved den aktuelle avdelingen går det opp til to måneder fra primærlegens henvisning er innkommet til informasjon om utfallet av vurderingen sendes pasienten.

Avvik 6

Ved Lofoten sykehus, kirurgisk avdeling, og ved Nordland Sentralsykehus, ortopedisk avdeling, oppfylles ikke forskriftens krav til den informasjon pasienten skal ha om sykdom og planlagt behandling.

Avvik fra:

• Ventetidsforskriften § 7, 2. ledd.

Kommentar:

I henhold til nevnte bestemmelse skal pasienten opplyses om tilstanden er alvorlig og hva slags utredning eller behandlingsprosedyre som er aktuell. Ved de nevnte avdelinger sendes det ut et standardbrev hvor det på dette punkt kun opplyses om time til behandling.

Ved Nordland Sentralsykehus, ortopedisk avdeling, blir de pasienter som kommer inn til avdelingen for vurdering, i de fleste tilfeller muntlig orientert om tilstandens alvorlighetsgrad og om videre utredning og behandling. Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner om dette.

Avvik 7

Ingen av de reviderte avdelinger informerte henvisende lege om resultatet av vurderingen av pasienter som skal behandles poliklinisk.

Avvik fra:

• Ventetidsforskriften § 7, 2. ledd.

Kommentar:

Ifølge § 7, 2. ledd skal også henvisende lege informeres umiddelbart om utfallet av vurderingen. Henvisende lege får imidlertid ikke melding om at søknaden er mottatt og har derfor ikke nødvendig informasjon for å hjelpe pasienten dersom det oppstår brudd på behandlingsgarantien.

Avvik 8

Ingen av de reviderte avdelingene informerte pasienten om sin rett til behandling ved annen institusjon som faller inn under forskriftens § 2, ved brudd på ventetidsgarantien.

Avvik fra:

• Ventetidsforskriften § 7, 3. ledd.

Kommentar:

Ifølge § 7, 3. ledd skal pasienten uten ugrunnet opphold ha informasjon dersom behandlingstilbud ikke kan skaffes innen garantitiden. Dersom behandlingstilbud ikke kan skaffes skal pasienten samtidig informeres om dette og om retten til å få dekket utgifter til behandling ved institusjon i annet fylke, jfr. forskriftens § 8.

Når det oppstår brudd på behandlingsgarantien ivaretar ikke fylkeskommunens sentraladministrasjon sitt ansvar for å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon.

Avvik fra:

• Ventetidsforskriften § 8, 2. ledd

Kommentar:

Ifølge nevnte bestemmelse har fylkeskommunen ansvar for å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon i fylket, eventuelt i annet fylke, fortrinnsvis i regionen, dersom det oppstår brudd på behandlingsgarantien. Sentraladministrasjonen har forutsatt at sykehusene skal skaffe annet behandlingstilbud ved garantibrudd. Når det ikke blir gjort faller ansvaret for dette tilbake på sentraladministrasjonen.

Sentraladministrasjonen i Nordland fylkeskommune har ikke etablert, og har heller ikke plan for etablering av, internkontrollsystem relatert til ventetidsgarantien. Dette er imidlertid nødvendig for å kunne ha oversikt over og føre kontroll på det reviderte området. Det er nødvendig for å sikre bred kunnskap om hvordan ventetidsforskriften praktiseres og hvilke problemer sykehusene står overfor.

Anmerkning 2
Sentraladministrasjonen i Nordland fylkeskommune har ikke, slik forutsetningen er for sykehuseier, påsett at sykehusene etablerer internkontrollsystem på det reviderte området. Det er ikke tatt noe initiativ fra sentraladministrasjonen for å sørge for at dette blir gjort. Man hadde heller ingen kunnskap om hvorvidt de reviderte avdelingene hadde etablert internkontrollsystem eller om de var i gang med dette arbeidet.

Sentraladministrasjonen i Nordland fylkeskommune har ingen oversikt, eller system for å skaffe seg slik, over hvorvidt vurderingsgarantien overholdes ved sykehusene. De hadde heller ingen kjennskap til avdelingenes praksis på området. Det er påkrevet at sentraladministrasjonen har slik kunnskap for å kunne sikre at forskriftens krav på dette området, herunder kravet om vurdering innen 30 virkedager, blir ivaretatt.

Uavhengig av garantistatus er det stor forskjell mellom sykehusene når det gjelder hvor stor andel av pasientene som faktisk behandles innen 3 måneder. Ved kirurgisk avdeling, Lofoten sykehus, var det meget få pasienter som fikk behandling senere enn 6 måneder etter henvisning fra primærlege. Ved medisinsk poliklinikk, Vefsn sykehus, ble 70-80 % av alle henviste pasienter behandlet innen 3 måneder. Ved ortopedisk avdeling, Nordland Sentralsykehus, var det derimot brudd på behandlingsgarantien og jevnt over lang ventetid for ikke-garantipasienter. Det er m.a.o. ikke bare garantipasientene som behandles ulikt, om man sammenligner lokalsykehusene med sentralsykehuset. Som påpekt ovenfor, er det også en vesentlig ulikhet i behandling av ikke-garantipasienter.

Sentraladministrasjonen ved Nordland fylkeskommune mangler tilbakemeldingsrutiner som fanger opp den informasjonssvikt som fremgår av avvikene 4 t.o.m. 8. Sentraladministrasjonen har det overordnede ansvar for at forskriftskravene også på dette området oppfylles. Det er derfor nødvendig at man har rutiner som sikrer oversikt over hvordan avdelingene håndhever dem.

De reviderte avdelingene ved Lofoten sykehus og Nordland Sentralsykehus har ikke internt plassert ansvaret for å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon når det oppstår brudd på behandlingsgarantien. Flere av de intervjuede ved avdelingene, og også i administrasjonen, anså det som sin oppgave. Dette innebærer at ved garantibrudd risikerer en at flere personer ved sykehuset parallelt tar kontakt utad for å skaffe behandlingstilbud. Ettersom det heller ikke var klarhet i hvor man skulle henvende seg i slike tilfeller, vil resultatet lett kunne bli at forskjellige instanser blir kontaktet om ett og samme tilfelle.

Anmerkning 7
Det var ingen klar oppfatning ved de to lokalsykehusene om at Nordland Sentralsykehus har en koordinerende rolle (oversikt over ressurser m.m.) ved garantibrudd i fylket. Det vises til fylkesutvalgssak 190-96 samt fylkestingssak 18/96 hvor det er forutsatt at sentralsykehuset skal ha en slik funksjon. At politiske vedtak på dette området ikke er kjent medfører uklarhet om hvordan sykehusene skal forholde seg ved garantibrudd.

Anmerkning 8
Verken fylkeskommunens sentraladministrasjon, Nordland Sentralsykehus eller det enkelte lokalsykehus har oversikt over behandlingskapasiteten utenfor Nordland fylke. Det er naturligvis meget uheldig at slik oversikt ikke finnes. Det reduserer muligheten til å ivareta pasientens rett til behandling når det oppstår brudd på behandlingsgarantien.

Anmerkning 9
Sentraladministrasjonen i fylkeskommunen mangler system/rutiner for kontroll av hvorvidt pålegg fra politisk ledelse vedrørende ventetidsgarantien faktisk iverksettes. Som eksempel kan nevnes fylkestingssak 18/96 hvor det heter at Nordland Sentralsykehus skal ha oversikt over kompetanse og kapasitet ved lokalsykehusene i fylket. Sentralsykehuset har ikke slik oversikt og lokalsykehusene vet ikke at dette sykehuset skal ha det. Det vises også til gjestepasientavtale om hjertebehandling/utredning av 01.01.98 mellom Nordland fylkeskommune og Regionsykehuset i Tromsø. Av avtalens 3. og 4. punkt fremgår at dersom RiTø ikke kan overholde garantibestemmelsene i ventetidsforskriften skal pasienten henvises videre til annet sykehus. Ved sentraladministrasjonen fikk vi opplyst at Nordland fylkeskommune har uttrykkelig presisert overfor RiTø at det i slike tilfeller også kan henvises til Feiringklinikken. I henhold til de reviderte avdelingene ved lokalsykehusene hadde man erfaring for at RiTø ikke henviser pasienter videre til annet offentlig sykehus eller til Feiringklinikken, når det oppstår brudd på behandlingsgarantien. Pasienter fortsetter å stå på venteliste ved RiTø inntil de kan tas der, selv om det innebærer at behandlingsgarantien klart overskrides. Avdelingene hadde også erfaring for at RiTø startet beregning av garantitiden fra saken kom til dem, dvs. at pasienten ikke fikk medregnet garantitiden fra behandlingsgaranti var gitt ved sykehus i Nordland. Dette er i så fall klart i strid med ventetidsforskriften.

• DIPS månedsoversikt for juli måned over ventelistetall for avdelingen.
• Kvalitetshåndbok, overordnet nivå
• Prosedyre for avviksbehandling.
• Prosedyre for systemrevisjon
• Budsjett for 1998 med budsjettkommentar.

• DIPS månedsoversikt for juli måned over ventelistetall for avdelingen.
• Månedlige ventelisteregistreringer for NSS for 1998.
• Interne retningslinjer for hvordan ventetidsforskriften skal praktiseres og hvilke kriterier som skal legges til grunn ved vurdering av garantispørsmålet.
• Årsbudsjett for 1998 med ulike brev og orienteringer vedrørende dette.
• Revidert driftsplan 1998 - NSS.
• System for kvalitetssikring av dokumenter og prosedyrer.
• Brev vedrørende ventelistedugnad for ortopedisk kirurgi ved Røros Sykehus.

• DIPS månedsoversikt for juli måned over ventelistetall for avdelingen.
• Hovedmål for Vefsn sykehus.
• Basisdokument for sykehuset.
• Budsjett for 1998, med kommentarer og regnskap pr. juli 1998.
• Aktivitetsplan, medisinsk sengepost og medisinsk poliklinikk.
• Oversikt over personell ved medisinsk avdeling.
• Oversikt over antall senger, % gjennomsnittlig belegg og % øyeblikkelig hjelp.
• Målsetting for kvalitetsutvikling.
• Prosedyre for systemrevisjon.

• Reglement for delegert budsjettfullmakt.
• Økonomihåndbok, Nordland fylkeskommune.
• Nordland fylkeskommunes økonomiplan for 1998 - 2001.
• Regnskap og resultatvurdering for 1997.
• Budsjett for 1998.
• Økonomiplan for 1999 - 2002.
• Gjestepasientavtale gjeldende fra 01.01.98 til 31.12.98, mellom Nordland fylkeskommune ved Nordland Sentralsykehus og Regionsykehuset i Tromsø.
• Fylkesutvalgssak 190/96
• Fylkestingssak 18/96
• Korrespondanse mellom fylkeskommunen og Sosial- og helsedepartementet om ventelistedatabase.
• Brev av 23.07.98 fra fylkeskommunen til sykehusene i Nordland.

VEDLEGG 2

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomhetene som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Lofoten sykehus:

Nordland Sentralsykehus

Vefsn sykehus

Nordland fylkeskommune, sentraladministrasjonen

VEDLEGG 3

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Ved alle de reviderte avdelingene ble de ca 10 sist registrerte søknadene gjennomgått m.h.t. om det var gitt behandlingsgaranti og hvilken informasjon som var gitt pasient og lege.

Ved poliklinikken var 3 søknader gitt behandlingsgaranti og 2 søknader fikk ikke garanti.

Ved sengeposten var 3 søknader gitt garanti og 3 fikk ikke garanti.

2 søknader var gitt behandlingsgaranti, 7 søknader var ikke gitt garanti.

10 søknader var ikke gitt behandlingsgaranti.