INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Sammendrag

Nordland Sentralsykehus er godt i gang med å utvikle et infeksjonskontrollprogram. Hygienesykepleier, i samarbeid med smittevernkoordinerende lege/ infeksjonskontrollteam og faglig ledelse på avdelingene, jobber aktivt med dette.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, skal det fokuseres spesielt på:

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Revisjonen avdekket tre avvik fra Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner. Fylkeslegen har i tillegg to anmerkninger.

To avvik er knyttet til plikten til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet. Nordland Sentralsykehus har ikke et fullstendig infeksjonskontrollprogram og de deler av infeksjonskontrollprogrammet som sykehuset har utarbeidet er ikke iverksatt slik at det er kjent for alle på avdelingen.

Fylkeslegen finner grunnlag for en merknad fordi smittevernkoordinerende lege ikke har stillingsbeskrivelse og heller ikke noen angivelse av tidsbruk på arbeidet som smittevernkoordinerende lege.

Et avvik er knyttet til håndhygiene og mangel på skriftlige retningslinjer for håndhygiene.

En merknad er knyttet til forebygging av alvorlige infeksjoner og at Gynekologisk avdeling ikke har skriftlig nedfelte rutiner for hvilke pasienter som ikke skal ligge på korridor.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, er det fokusert spesielt på:

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

2. Beskrivelse av virksomheten

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. Mars 1984
• Lov om sykehus m.v. av 19. Juni 1969
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 5. August 1994
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner av 5. Juli 1996
• IK 2532 "Smittevernloven veileder"
• IK 2896 "Råd for anvendelse av smittevernloven § 3-3"

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Program for infeksjonskontroll (NSS, desember 1996) - basisdokument
• Retningslinjer for å hindre spredning av MRSA og VRE
• Organisasjonskart for NSS og Kvinneklinikken
• Mandat og sammensetning for kvalitetsutvalget
• Stillingsbeskrivelse for hygienesykepleier
• Resultat av mikrobiologisk kontroll av luft i operasjonsavdeling
• Rapport kontroll autoklave
  

Korrespondanse mellom fylkeslegen og den reviderte:

• Brev fra Fylkeslegen i Nordland, datert 29.01.1999, melding om tilsynsbesøk
• Brev fra Nordland Sentralsykehus, datert 26.02.1999, oversender dokumentasjon
• Brev fra Fylkeslegen i Nordland, datert 05.03.1999, program for tilsynsbesøk
• Brev fra Nordland sentralsykehus, datert 11.03.1999, møtested

4. Gjennomføring

Åpningsmøte ble avholdt: 16.03.1999 kl. 08.30-08.50
Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Sluttmøte ble avholdt: 16.03.1999 kl. 15.00-15.30

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Håndhygiene – Det ble sett på om avdelingen hadde tilrettelagt forholdene slik at god håndhygiene kunne gjennomføres generelt og i forhold til korridorpasienter spesielt. I avdelingen var det håndvask med tilhørende utstyr for å ivareta god håndhygiene på hvert rom og i enden av gangen.

Kontroll av om retningslinjer for håndvask og forholdsregler vedrørende blodsmitte er oppslått på avdelingen - Plakat med oversikt over forholdsregler vedrørende blodsmitte var oppslått på avdelingen, men ikke retningslinjer for håndvask.

Kontaktsmitteisolat – Det ble sett etter at avdelingen har forskriftsmessig kontaktsmitteisolat.

Avdelingen hadde et enerom med eget bad og forgang. Det var ikke egen vask i forgangen. Forskriftsmessig kontaktsmitteisolat ved annen sykehusavdeling benyttes ved behov.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

Infeksjonskontrollprogrammet:
NSS har et eget dokument som beskriver infeksjonskontrollprogrammet på overordnet nivå, og i tillegg har man hygienepermer til bruk i det daglige arbeidet nede i organisasjonen. Sykehuset er generelt kommet langt, men programmet tilfredsstiller ikke fullt ut minimumskravene til innhold i et infeksjonskontrollprogram. Infeksjonskontrollprogrammet mangler system for avviksregistrering og iverksettelse av korrigerende tiltak. Infeksjonskontrollprogrammet er ikke systematisk gjort kjent for de ansatte og er heller ikke kjent for alle ansatte.

Smittevernkoordinerende lege har ingen stillingsbeskrivelse og herunder heller ikke noen angivelse av tidsbruk på arbeidet som smittevernkoordinerende lege.

Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier -

NSS har nedfelt skriftlige rutiner for å forebygge infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier og disse var kjent hos de vi intervjuet. Under intervjuene var det sprikende svar i forhold til om det finnes retningslinjer for hvem som ikke skal ligge på korridor. Noen mente man uformelt hadde retningslinjer, mens andre ikke mente at noe slikt fantes.

Håndhygiene:
Det ble henvist til en gammel rutine som er til revisjon. Skriftlige rutiner finnes ikke i "hygienehåndboken" på posten. Der er heller ingen henvisning til hvor en slik rutine er å finne. Personalet som ble intervjuet tror at retningslinjene er i "hygienehåndboka". Enkelte av personalet kjenner ikke til at det er utarbeidet en retningslinje for håndhygiene. Tidligere retningslinjer etterleves ikke. Det mangler system for avviksregistrering og korrigering.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Avvik 1

Nordland Sentralsykehus har ikke et fullstendig infeksjonskontrollprogram.

Avvik fra:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner §2-1 1.ledd jmf. § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

I følge det infeksjonskontrollprogrammet som Fylkeslegen har fått tilsendt fra Nordland sentralsykehus og de prosedyrer/rutiner som ble presentert for oss på Gynekologisk avdeling (hygieneperm mv.), så mangler sykehuset endel på at programmet tilfredsstiller minimumskravet i forskriften. Disse er:

• urinveisinfeksjoner - avdelingens prosedyrer er kun relatert til katetrisering og kateterstell.
• nedre luftveisinfeksjoner - her omtales kun respiratorpasienter
• intravaskulære infeksjoner og septikemier - her omtales kun stell av CVK
• bruk av antibiotika i institusjonen - det foreligger ikke skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika på Nordland Sentralsykehus.
• håndhygiene - det foreligger ikke skriftlige retningslinjer

Infeksjonskontrollprogrammet mangler system for avviksregistrering og iverksettelse av korrigerende tiltak.

Avvik 2

De deler av infeksjonskontrollprogrammet som sykehuset har utarbeidet er ikke iverksatt slik at det er kjent for alle på avdelingen.

Avvik fra:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner §2-1 4.ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Flere av de personene Fylkeslegen intervjuet kjente ikke til hele eller deler av infeksjonskontrollprogrammet.

Smittevernkoordinerende lege har ingen stillingsbeskrivelse og herunder heller ikke noen angivelse av tidsbruk på arbeidet som smittevernkoordinerende lege.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Ingen ad de som ble intervjuet hadde kjennskap til en stillingsbeskrivelse og en slik beskrivelse kunne heller ikke fremlegges da det ble etterspurt. Det var heller ikke gjort en muntlig avtale om i hvor stor grad smittevernkoordinerende lege skulle prioritere dette arbeidet i forhold til sitt øvrige arbeide.

Område 2: Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier

Smittevern i forbindelse med korridorpasienter skal sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Merknad 1

Gynekologisk avdeling har ikke skriftlig nedfelte rutiner for hvilke pasienter som ikke skal ligge på korridor.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Ingen av de som ble intervjuet kjente til skriftlige retningslinjer på dette området og en slik retningslinje kunne heller ikke fremlegges.

Område 3: Håndhygiene

Smittevern i forbindelse med korridorpasienter skal sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Avvik 1

Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer for håndhygiene.

Avvik fra:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det ble henvist til en gammel rutine som er til revisjon. Skriftlige rutiner finnes ikke i "hygienehåndboken" på posten. Der er heller ingen henvisning til hvor en slik rutine er å finne. Personalet som ble intervjuet tror at retningslinjene er i "hygienehåndboka". Enkelte av personalet kjenner ikke til at det er utarbeidet en retningslinje for håndhygiene. Tidligere retningslinjer etterleves ikke. Det mangler system for avviksregistrering og korrigering.

6. Deltakere på revisjonsbesøket:

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.